Lo staff ringrazia Roberta G. per la traduzione.
SINDROME DI EHLERS-DANLOS IPERMOBILE: DESCRIZIONE CLINICA E STORIA NATURALE (PER NON ESPERTI)
Brad Tinkle, Marco Castori, Britta Berglund, Helen Cohen, Rodney Grahame, Hanadi Kazkaz e Howard Levy, adattati dagli autori e Benjamin Guscott
La sindrome di Ehlers-Danlos di tipo ipermobile (hEDS) è il sottotipo più comune delle sindromi di Ehlers-Danlos (EDS) e forse il più comune di tutti i disturbi ereditari del tessuto connettivo (HDCT).
Il nuovo sistema di classificazione EDS sostituisce la diagnosi di sindrome di Ehlers–Danlos di tipo III/sindrome di Ehlers–Danlos di tipo ipermobilità (EDS-III / EDS-HT) e sindrome di ipermobilità articolare (JHS).
Molte persone a cui è stata precedentemente assegnata una diagnosi di EDS-III, EDS-HT o JHS soddisferanno i criteri per hEDS; alcuni saranno invece classificati come affetti da Disturbi dello Spettro di Ipermobilità (HSD). I nuovi criteri per hEDS sono ora più rigorosi, destinati a un'identificazione più coerente e mirata, nella speranza di aiutare una maggiore comprensione delle cause e del decorso (storia naturale) del disturbo.
Con criteri più severi c'è una maggiore possibilità di trovare i motivi specifici per cui e come si manifesta la malattia. Con una maggiore comprensione si hanno maggiori possibilità di cambiamenti positivi per le persone con hEDS: promuovere la ricerca altamente mirata, ottenere una gestione efficace della malattia e, infine, massimizzare la qualità della vita per le persone con hEDS.
hEDS è principalmente identificato da ipermobilità articolare generalizzata (GJH), ulteriori problemi articolari e segni cutanei evidenti, che sono meno gravi di quelli osservati nell'EDS classico (cEDS) o nell'EDS vascolare (vEDS).
hEDS è più di "solo GJH" più alcuni elementi da un elenco di risultati. Per comprendere al meglio la natura della hEDS, le persone con hEDS e coloro che se ne prendono cura devono acquisire familiarità con il disturbo.
Prevalenza di hEDS: l'EDS si verifica in almeno 1 su 5000 della popolazione, l'80-90% dei quali potrebbero essere casi di hEDS.
Mancano stime accurate per l'insorgenza di hEDS, ma si pensa che almeno 1 persona su 5.000 abbia EDS, l'80-90% dei quali sono casi di hEDS.
Stime elevate in base al precedente sistema di classificazione forniscono cifre che suggeriscono che fino a 2 milioni di persone nel Regno Unito, 10 milioni negli Stati Uniti, 17 milioni in Europa e 255 milioni in tutto il mondo hanno hEDS.
La nuova classificazione di hEDS è più selettiva, quindi le cifre saranno inferiori a quelle riportate in precedenza.
Genetica: abbiamo molto da imparare sulla genetica sottostante di hEDS.
Al momento, non è stata identificata alcuna mutazione genetica che causa hEDS. È probabile che hEDS sia causato da molti diversi cambiamenti genetici. Con la classificazione più rigorosa di hEDS e studi genetici più approfonditi, dovrebbero essere identificati ulteriori geni correlati a hEDS. L'identificazione delle cause genetiche per hEDS può portare a un'ulteriore suddivisione in sottotipi di hEDS specifici, o forse portare alla ridefinizione o sostituzione di hEDS da più nuovi tipi di EDS specifici, in un modo simile a come l'EDS di tipo classico (clEDS) ha stato definito come un nuovo tipo di EDS a causa dell'identificazione della causa genetica.
hEDS ha circa il 50% di possibilità di essere trasmesso a ciascun bambino (dominanza autosomica), ma altri modelli di ereditarietà possono spiegare questo disturbo in alcune famiglie. L'ereditarietà dell'hEDS è alquanto difficile da analizzare, poiché l'hEDS può essere lieve durante gran parte della vita, o rispetto a parenti stretti con il disturbo, o può anche sembrare che "salta" una generazione.
Ciò può essere in parte dovuto al fatto che JH è fortemente influenzato dall'età, dal sesso e dal peso. La ragione di un eccesso percepito di femmine rimane poco compresa, ma può dipendere dagli ormoni sessuali che hanno una maggiore influenza su JH. Il modo migliore per descrivere l'hEDS è come un disturbo autosomico dominante influenzato dall'età e dal sesso, con sintomi più comuni nelle femmine.
Storia naturale: cosa succede alle persone con hEDS?
Se una persona ha l'hEDS, probabilmente la influenzerà in modi diversi durante la sua vita e alla persona potrebbero essere diagnosticate molte altre condizioni note che si verificano in quelli con hEDS. Ad esempio, in uno studio del 2010 sono state proposte tre fasi della malattia: una fase di "ipermobilità", una fase di "dolore" e una fase di "rigidità". In alternativa, gli studi esistenti hanno portato a ipotizzare una transizione naturale da EDS-HT a GJH con l'età.
Gli studi esistenti mostrano che i bambini con hEDS che soffrono di dolore avranno maggiori probabilità di avere dolore limitato agli arti inferiori (ad esempio "dolori della crescita") e dolore causato da compiti ripetitivi come la scrittura a mano nell'ambiente scolastico. I bambini con hEDS possono avere una scarsa coordinazione. La fase del "dolore" è spesso accompagnata da diagnosi di fibromialgia o altre condizioni di dolore a lungo termine (cronico) e forse stanchezza cronica, che in genere inizia dalla seconda alla quarta decade e accompagnata da dolore cronico, mal di testa, disturbi dell'apparato digerente, tra gli altri. La fase di “rigidità” si manifesta solo in poche persone e, purtroppo per loro, i sintomi della fase di “dolore” possono persistere ed intensificarsi, la funzionalità nel complesso può essere significativamente ridotta.
Condizioni che si verificano spesso nelle persone con hEDS
Dolore: Sì, hEDS può causare dolore significativo!
I medici non istruiti troppo spesso fanno affermazioni enfatiche come "La sindrome di Ehlers-Danlos non può causare dolore!" Infatti, mentre hEDS non provoca necessariamente dolore significativo per ogni persona che soddisfa i criteri diagnostici, molti con hEDS svilupperanno dolore significativo per una parte della loro vita. Qualsiasi medico che invalidi il fatto che l'hEDS può causare un dolore significativo può avere un impatto profondamente negativo, non solo sul successo della relazione tra medico e paziente, ma anche sulla qualità della vita di chi è affetto da hEDS. Gli operatori sanitari devono capire che l'insorgenza di dolore significativo per molte persone con hEDS è ben supportata in letteratura e ha una causa logica proposta o dimostrata. Infatti, il dolore articolare/muscolare a due o più arti (ricorrente giornalmente, ≥ 3 mesi) e il dolore diffuso a lungo termine (≥ 3 mesi) sono specificamente considerati come parte dei criteri per la diagnosi di hEDS.
Pelle e tessuto connettivo: le persone con hEDS NON devono avere una pelle profondamente elastica!
In particolare, in hEDS, il grado di morbidezza, elasticità, fragilità, ecchimosi e scarsa guarigione delle ferite della pelle differisce dai soggetti "normali", ma è lieve rispetto ad altri tipi di EDS. I medici che non sono aggiornati sulla classificazione dei tipi di EDS spesso si aspettano che tutti i tipi di EDS mostrino gravi cambiamenti della pelle, come quelli osservati nelle persone con cEDS e vEDS. L'elasticità cutanea lieve (piuttosto che grave) è chiaramente considerata come una manifestazione sistemica nei criteri per la diagnosi clinica di hEDS. Le smagliature non sono inevitabili nella hEDS, tuttavia, compaiono spesso nelle persone con hEDS durante gli scatti di crescita adolescenziali e non sono necessariamente dovute al rapido aumento di peso. L'assenza di smagliature non dovrebbe mettere in discussione una diagnosi di hEDS. Altri tessuti che possono fallire in hEDS includono i rivestimenti protettivi intorno agli organi. La debolezza di questo tessuto connettivo in hEDS spesso provoca ernia (tessuti o organi che spingono attraverso). Le ernie possono anche essere più probabili nelle persone con hEDS che si sottopongono a chirurgia addominale, come la laparotomia o il taglio cesareo.
Affaticamento: l'affaticamento cronico è una delle complicanze più comuni tra le persone con hEDS. L'affaticamento cronico e debilitante è comune nella hEDS e tale affaticamento ha un impatto significativo sulla funzione mentale e fisica e, in definitiva, sulla qualità della vita. I pazienti con hEDS soddisfano spesso i criteri per la sindrome da stanchezza cronica (CFS). In nessun caso una diagnosi di CFS a una persona che soddisfa anche i criteri per hEDS significa che la hEDS dovrebbe essere ignorata. hEDS è considerata una causa specifica di stanchezza cronica, mentre la CFS è considerata una sindrome con causa sconosciuta; in questo caso la diagnosi di CFS sarebbe più appropriatamente messa in discussione.
Cardiovascolare: mentre le condizioni del cuore e dei vasi sanguigni possono verificarsi con hEDS, di solito non sono pericolose per la vita, ma meritano una considerazione individuale.
Le condizioni del cuore e dei vasi sanguigni che si verificano nella hEDS includono la disfunzione della valvola cardiaca e dei vasi, incluso il prolasso della valvola mitrale (MVP) e la dilatazione della radice aortica. Possono verificarsi anche problemi con la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, tra cui la sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS), l'ipotensione neuromediata (NMH) e l'intolleranza ortostatica. Coloro che hanno cambiamenti di pressione sanguigna possono anche sperimentare episodi di quasi svenimento o svenimento.
Disturbi gastrointestinali (GI): i problemi dell'apparato digerente si verificano con alta frequenza in hEDS.
È probabile che fino al 75% delle persone con hEDS incontri problemi con la funzione del loro sistema digestivo nel corso della loro vita. I problemi possono verificarsi ovunque lungo l'apparato digerente, compresa la bocca e la gola ( ad esempio masticazione e deglutizione) oltre alle funzioni del resto del tratto gastrointestinale. I disturbi includono scarso movimento di materiale lungo il tratto, reflusso, bruciore di stomaco, dolore addominale, gonfiore, intestino irritabile, diarrea, costipazione o incontinenza. I problemi strutturali si verificano a un tasso più elevato in quelli con hEDS rispetto alla popolazione generale, tra cui ernie, spostamento degli organi interni e prolasso rettale. La relazione tra tutte le anomalie strutturali e hEDS richiede ulteriori studi.
Disautonomia: "Combatti o fuggi" e "Riposati e digerisci" funzionano male per la maggioranza con hEDS.
Un ampio corpus di letteratura indica chiaramente problemi frequenti con funzioni corporee involontarie (disautonomia) in hEDS. Problemi con le funzioni corporee involontarie possono portare a affaticamento, vertigini, svenimenti, alterazioni della memoria, scarsa concentrazione, ridotta produzione di sudore, cambiamenti nel movimento intestinale, disfunzione della vescica e/o alcuni tratti psicologici. La disautonomia può essere una manifestazione devastante di hEDS e, per alcuni pazienti, influisce sulla qualità della vita più profondamente dell'instabilità articolare, del dolore o di qualsiasi altra parte del disturbo.
Densità ossea: le prove esistenti non indicano chiaramente che si prevede che hEDS causi una bassa densità ossea o un aumento del rischio di fratture da fragilità.
È necessaria una ricerca attentamente progettata. Mentre gli studi esistenti hanno suggerito un legame tra vari tipi e condizioni di EDS come l'osteoporosi (bassa densità ossea) e l'osteopenia (bassa mineralizzazione ossea), quelli con EDS hanno spesso un livello di attività significativamente ridotto e, piuttosto che qualsiasi alterazione della densità ossea o la mineralizzazione è direttamente attribuibile all'EDS, l'alterazione della densità ossea o la mineralizzazione dovrebbero essere considerate un risultato diretto di una ridotta attività. La salute delle ossa non dovrebbe essere ignorata in hEDS.
Osteoartrite: Sì, hEDS aumenta la suscettibilità delle articolazioni all'artrosi.
L'osteoartrite (rottura delle articolazioni) è stata descritta in letteratura per decenni come una possibile conseguenza a lungo termine della JH. Poiché JH è una caratteristica distintiva di hEDS e JH è riconosciuto per causare l'osteoartrite, allora ci si aspetterebbe logicamente che hEDS predisponga molti di quelli con il disturbo all'osteoartrite. Allo stesso modo, l'osteoartrite non è affatto universale per tutte le persone con JH, quindi NON dovrebbe essere inevitabile per tutte le persone con hEDS.
Mal di testa: hEDS può portare a mal di testa gravi o debilitanti per una moltitudine di motivi.
È noto che il mal di testa in generale, così come l'emicrania in particolare, si verificano più frequentemente nelle persone con EDS rispetto alla popolazione generale. Si ritiene che il mal di testa nell'hEDS abbia molte cause, con potenziali meccanismi, tra cui instabilità, tensione o spasmi muscolari del collo, disfunzione dell'articolazione della mandibola e/o effetti collaterali dei farmaci. I mal di testa variano per tipo e gravità tra tutte le persone con hEDS che hanno mal di testa. Alcuni ritengono che il mal di testa sia la manifestazione più invalidante di hEDS.
Problemi dell'articolazione temporomandibolare e dei denti: dentisti, ortodontisti e chirurghi orali possono essere i primi a prendere in considerazione una diagnosi di hEDS. È più probabile che un'articolazione mascellare ipermobile mostri disfunzioni rispetto a una mandibola non ipermobile. Pazienti con hEDS e disfunzione dell'articolazione della mandibola hanno spesso suoni, blocco, lussazione, digrignamento dei denti e mal di testa nella tempia. Le manifestazioni orali di hEDS possono includere gengive fragili che sanguinano facilmente, recessione gengivale, malattie gengivali, frenuli piccoli o assenti (piccoli lembi connettivi tra le gengive anteriori e le labbra), denti appuntiti e profondi, radici accorciate, smalto anormale, fratture dei denti, denti inefficaci anestesia e correzione ortodontica rapida (e ritorno rapido senza ortodonzia).
Colonna vertebrale: a volte è difficile determinare se una persona con hEDS trarrebbe beneficio da un intervento chirurgico e, anche quando è necessario un intervento chirurgico, non sempre risolve tutto.
Le persone con hEDS possono avere dolore al collo, difficoltà a camminare, intorpidimento e formicolio alle mani e ai piedi, vertigini, difficoltà di deglutizione e cambiamenti nel linguaggio. Queste persone hanno maggiori probabilità di avere segni di scioltezza o instabilità intorno alla testa e al collo. In molti casi, questi sintomi non sono interamente attribuibili a disfunzioni della testa e del collo: i sintomi possono persistere anche dopo un intervento chirurgico riuscito. La curvatura anormale della colonna vertebrale è comune nelle persone con hEDS, in gran parte a causa di una combinazione di anomalie strutturali e funzionali nei tessuti di supporto della colonna vertebrale. La gestione conservativa consentirà idealmente di evitare l'intervento chirurgico. Problemi ginecologici: le donne con hEDS possono avere periodi pesanti o rapporti dolorosi.
Disfunzione pelvica: non è chiaro se la sola hEDS predisponga le donne alla disfunzione pelvica o quale ruolo abbia il parto.
Mentre la letteratura esistente suggerisce che i problemi del pavimento pelvico, tra cui l'incontinenza urinaria o il prolasso uterino, rettale o vescicale, sono comuni all'hEDS, molti studi non controllavano la storia del parto e includevano vari tipi di EDS. Gravidanza e parto: nessuno studio fino ad oggi raccomanda contro la gravidanza e il parto basandosi semplicemente su una diagnosi di hEDS. Mentre alcuni studi su donne con EDS-III/EDS-HT e JHS suggeriscono un aumento dei tassi di infertilità, aborti e parti prematuri, altri studi no. Nel caso degli studi sulla nascita prematura, il gruppo di studio includeva donne con EDS classico. Uno degli studi più approfonditi prima delle attuali classificazioni EDS ha suggerito misure simili di fertilità. Quando si tratta di come la gravidanza influenza i sintomi di hEDS, va così: alcuni peggiorano, alcuni non cambiano e alcuni migliorano durante la gravidanza. Quando si tratta di travaglio, si pensa che il travaglio rapido si verifichi in più di 1/3 dei parti. Le complicanze più considerevoli legate al travaglio e al parto che si ritiene si verifichino con un tasso significativo nelle donne con hEDS includono sanguinamento durante o dopo il parto, nonché cicatrici anormali da taglio cesareo o episiotomia. In generale, nessuno studio fino ad oggi raccomanda contro la gravidanza e il parto basandosi semplicemente su una diagnosi di hEDS in assenza di altri fattori.
Sistema urinario: hEDS può predisporre i bambini all'incontinenza urinaria, alle infezioni del tratto urinario, al reflusso vescico-ureterale e alla disfunzione della minzione.
Disturbi del sonno: i pazienti con hEDS possono sentirsi particolarmente stanchi.
Le persone con hEDS spesso sperimentano una significativa privazione del sonno. La mancanza di un sonno sano e ristoratore può portare a qualsiasi combinazione di problemi di salute significativi come risposta immunitaria compromessa, scarsa coordinazione muscolare e maggiore percezione del dolore, nonché problemi con la memoria e i processi di pensiero (ad esempio "nebbia cerebrale"), sbalzi d'umore, depressione e ansia. Alcuni con hEDS portano diagnosi formali di condizioni aggiuntive come la sindrome delle gambe senza riposo o l'apnea notturna.
Disturbo dell'attivazione dei mastociti: l'attuale comprensione della sindrome di attivazione dei mastociti (MCAS) in hEDS è limitata. La sindrome da attivazione dei mastociti è una condizione immunitaria che può creare sintomi di tipo allergico, fino all'anafilassi inclusa. Sono necessarie ulteriori ricerche per vedere se l'MCAS è una condizione che si verifica con maggiore frequenza nella hEDS rispetto alla popolazione generale e in che modo influisce su una persona con hEDS e sulla gestione.
Psychiatric: HEDS non è nella psiche, è nel tessuto connettivo, ma può influenzare la psiche.
A Molti con hEDS vengono assegnati diagnosi psichiatriche o francamente ignorati quando i medici non riescono a riconoscere che soddisfano i criteri diagnostici per hEDS. Chiaramente, questo porta a un fallimento nei tentativi di prendersi cura efficacemente della persona con hEDS. È importante rendersi conto che le condizioni psicologiche (ad esempio ansia o depressione) sono comuni nelle condizioni croniche, inclusa la hEDS. Ignorare significativi problemi psicologici coesistenti porterà a un trattamento non ottimale.
Qualità della vita: gli studi fino ad oggi suggeriscono costantemente che l'hEDS influisce negativamente sulla qualità della vita.
Studi accuratamente progettati hanno chiaramente dimostrato che la qualità della vita è spesso misurata o segnalata come inferiore nelle persone con EDS rispetto alla popolazione generale, in particolare le persone con EDS e problemi secondari associati come disturbi dell'apparato digerente, ansia, depressione, dolore fisico.
Gestione
Riconoscere hEDS è solo metà della battaglia. La sola diagnosi non basta. Come con qualsiasi disturbo, la gestione efficace di hEDS include il riconoscimento della sua complessità. Esiste un corpo di standard di cura basati sull'evidenza e include gli sforzi di più operatori sanitari. La gestione dell'hEDS deve seguire standard di cura stabiliti e includere il trattamento di problemi sia immediati che a lungo termine, nonché concentrarsi sulla cura preventiva. I medici, in particolare i chirurghi e gli anestesisti, che si occupano di un paziente con hEDS dovrebbero familiarizzare con gli standard di gestione così come appaiono nella pubblicazione completa ( http://bit.ly/2017hEDS ).
I punti chiave per la gestione delle condizioni in hEDS includono:
L'approccio dovrebbe essere olistico e focalizzarsi sulle complicazioni, sui desideri del paziente, sulla qualità della vita e sulla funzionalità, nonché sugli aspetti psicologici.
I risultati non dovrebbero essere previsti dall'oggi al domani: spesso occorrono mesi di esercizio di tonificazione di routine per fermare il deterioramento e potrebbero volerci anni prima che venga riconosciuta una sostanziale riduzione del dolore.
La fatica, come il dolore, spesso risponde a trattamenti come la terapia fisica, ma solo molto lentamente.
L'uso di più farmaci insieme, la terapia fisica e la medicina complementare è spesso più efficace dell'uso al bisogno di uno o due farmaci alla volta. Alcuni pazienti che continuano a lottare per far fronte al loro dolore potrebbero aver bisogno di un ampio programma di gestione del dolore. L'obiettivo generale dovrebbe essere quello di mantenere un adeguato controllo del dolore a un livello tollerabile, non di eliminarlo completamente.
La gestione dei problemi psichiatrici dovrebbe includere la considerazione della consulenza e della terapia cognitivo comportamentale, oltre alla considerazione di tecniche come la distrazione, l'ipnosi e un'attenta considerazione della terapia farmacologica.
Direzioni future
Mentre il perfezionamento dei criteri diagnostici di hEDS è stato importante, la ricerca di cause genetiche è cruciale per identificare, studiare e, infine, trattare i pazienti con il disturbo. hEDS è l'unico tipo di sindrome di Ehlers-Danlos senza un difetto molecolare noto. Per risolvere il puzzle e identificare come nasce hEDS, saranno indispensabili strumenti come un registro di database. Sono urgentemente necessari molti ulteriori studi per guidare meglio la terapia. Gli studi potrebbero studiare la terapia fisica, la gestione del dolore, l'imaging e le misurazioni e l'MCAS nella popolazione hEDS. Riepilogo Ogni clinico dovrebbe aspettarsi di incontrare un numero di pazienti con hEDS nel corso della propria pratica. Sono disperatamente necessarie ulteriori ricerche e hEDS deve essere sul radar di ogni medico. È a dir poco negligente per i medici ignorare questi standard di cura stabiliti per questo disturbo, poiché ha un potenziale significativo di impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute.