Fonti articolo:
http://www.humanitas.it/
http://www.ior.it
L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce le articolazioni sia piccole che grandi, queste diventano dolenti, tumefatte e vanno deformandosi con il tempo. l’infiammazione può svilupparsi anche in organi interni (come polmoni, reni, cuore, sistema nervoso, vasi sanguigni, occhi)Interessa soprattutto le donne tra i 40 e i 50 anni.
Che cos'è l'artrite reumatoide?
L'Artrite Reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce le articolazioni sia piccole che grandi, che diventano dolenti, tumefatte e con il tempo deformate, ma che può coinvolgere anche altri organi e apparati come il polmone, le sierose, l'occhio, la cute e i vasi. Esistono due varianti particolari e rare di Artrite Reumatoide:
il morbo di Felty, caratterizzato da ingrandimento della milza, riduzione dei granulociti neutrofili all’emocromo e febbre;
la sindrome di Kaplan: una pneumoconiosi polmonare.
L'Artrite Reumatoide colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 40 e i 50 anni. La prevalenza è stimata intorno all'1% della popolazione generale adulta e possono verificarsi casi di familiarità, ma più spesso è una malattia sporadica.
Quali sono le cause dell'artrite reumatoide?
L'Artrite Reumatoide non ha una causa unica: si ritiene che un fattore ambientale possa ingannare il sistema immunitario (mimetismo molecolare) o modificare alcuni antigeni che dovrebbero essere visti come propri dal sistema immunitario (self), ciò interrompe la tolleranza immunologica nei confronti di alcune proteine umane, come il collagene articolare1 , provocando una disregolazione dei linfociti T e dei linfociti B2 e conseguente produzione di citochine infiammatorie, come il TNF alpha e l'IL173. In un'alta percentuale di soggetti affetti da Artrite Reumatoide, specie in quelli portatori dell'HLA DR4 o DR14, sono presenti il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (anti-CCP), questi ultimi sono altamente specifici di malattia.
L’organo bersaglio principale dell’infiammazione è la membrana sinoviale, costituita da cellule che rivestono l’articolazione: tale membrana produce liquido sinoviale necessario per la lubrificazione e il nutrimento della cartilagine articolare. Le sostanze ad azione pro-infiammatoria rilasciate dalle cellule immunitarie determinano il gonfiore e il successivo danno della cartilagine e dell’osso presenti all’interno dell’articolazione.
Sintomi
Le articolazioni vengono generalmente interessate in maniera simmetrica e aggiuntiva; a essere colpite sono in genere le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ma qualsiasi articolazione diartrodiale (cioè dotata di membrana sinoviale) può essere coincolta. Più frequentemente l'infiammazione è poliarticolare, ossia interessa più di quattro articolazioni, e, se non trattata o non responsiva ai trattamenti, può provocare erosioni ossee e deformità.
Una delle caratteristiche cliniche della malattia è la rigidità articolare prevalentemente al mattino, che può durare anche per molte ore. L’interessamento della colonna vertebrale non è tipico dell’artrite reumatoide sebbene tardivamente ci possa essere un coinvolgimento del rachide cervicale con impegno del dente dell'epistrofeo e possibile interessamento del midollo spinale.
Per quanto concerne l’interessamento sistemico la malattia può causare fibrosi polmonare, sierositi, vasculiti, nodulosi cutanea e degli organi interni, episcleriti e scleriti, amiloidosi.
Diagnosi
L’artrite reumatoide può essere difficile da diagnosticare all’esordio poiché può iniziare gradualmente con scarsi sintomi e diverse malattie, specialmente all’esordio, possono avere un comportamento simile. Per questo motivo i pazienti con sospetto di artrite reumatoide dovrebbero essere valutati da un reumatologo per la conferma diagnostica e per la somministrazione di una corretta terapia.
La diagnosi di artrite reumatoide si pone in base ai sintomi riferiti dal paziente e ai segni osservati durante la visita medica, come ad esempio il calore, la tumefazione e la dolorabilità articolare. Gli esami di laboratorio a volte possono essere di aiuto per la conferma diagnostica (presenza di anemia, positività del fattore reumatoide - un anticorpo riscontrato nell’80% dei pazienti con artrite reumatoide, o degli anticorpi anti-citrullina (anti-CCP) che hanno una specificità del 98% per l’artrite reumatoide; aumento della velocità di eritrosedimentazione – VES, e/o della proteina C reattiva.
La radiografia può essere molto utile nella diagnosi ma non evidenzia alcuna anomalia nelle prime fasi della malattia (3-6 mesi). Sempre più rilevante appare, invece, l’uso dell’ecografia articolare, molto più sensibile rispetto alla radiografia tradizionale (soprattutto nella fase iniziale) e più economica rispetto alla risonanza magnetica, nel documentare l’ipertrofia della membrana sinoviale e l’intensità dell’infiammazione articolare e peri-articolare.
È importante ricordare che per la maggior parte dei pazienti (specialmente coloro che presentano i sintomi da meno di 6 mesi) non esiste un test specifico che confermi la diagnosi di artrite reumatoide ma la diagnosi si pone attraverso una valutazione specialistica dei sintomi e soprattutto dei segni clinici.
I criteri classificativi sono stati recentemente rivisti da un gruppo internazionale di esperti e richiedono un punteggio maggiore o uguale a 6 per fare diagnosi considerando: coinvolgimento coinvolgimento di una grossa articolazione (0 punti -pt-), da 2 a 10 grandi articolazioni (1 pt), da 1 a 3 piccole articolazioni (2 pt), da 4 a 10 piccole articolazioni (3 pt), più di 10 articolazioni (5 pt); negatività del fattore reumatoide e degli anti-CCP (0 pt), bassa positività del fattore reumatoide o degli anti-CCP (2 pt), alta positività del fattore reumatoide o degli anti-CCP (3 pt); indici di flogosi normali (0 pt), indici di flogosi alterati (1 pt); durata dei sintomi inferiore a sei settimane (0 pt), durata dei sintomi maggiore di sei settimane (1 pt).
Le indagini per la diagnosi di malattia e per la ricerca e stadiazione dell'impegno d'organo comprendono, oltre all’esecuzione di esami ematici per la ricerca del Fattore Reumatoide e degli anticorpi anti-CCP, anche il dosaggio degli indici di infiammazione (VES, PCR) e inoltre:
ecografia, radiografia e RMN articolari: per evidenziare versamento articolare, ipertrofia sinoviale, borsiti/tenosinoviti, erosioni ossee;
densitometria (MOC): per lo studio della densità minerale ossea.
In caso di interessamento extra-articolare:
spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
ecocardiogramma per lo studio del cuore.
Trattamenti
Non esiste un singolo farmaco efficace per tutti i pazienti e spesso molti di essi devono ricorrere a diverse modifiche terapeutiche nel corso della loro malattia. Il trattamento ideale richiede una diagnosi precoce, quando la malattia è in fase iniziale (< 6 mesi), ed un trattamento aggressivo. Per ridurre rapidamente l’infiammazione articolare e l’intensità dei sintomi la terapia di prima linea si avvale dei farmaci antinfiammatori non steroidei (cosiddetti FANS), come ibuprofene, naprossene, diclofenac, ketoprofene e i più recenti COX2-inibitori (celecoxib, etoricoxib). Inoltre, i corticosteroidi come il prednisone possono essere somministrati per bocca o per via intrarticolare.
Tuttavia, i pazienti con tumefazione articolare persistente non rispondono alla sola terapia con FANS e corticosteroidi, per cui solitamente iniziano il trattamento con i farmaci anti-reumatici modificanti il decorso della malattia (i cosiddetti DMARDs). Questi farmaci migliorano notevolmente i sintomi, la funzionalità articolare e la qualità di vita della maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide.
I DMARDs utilizzati sono: il metotrexate (Methotrexate, Reumaflex), la leflunomide (Arava), gli antimalarici (Plaquenil, Clorochina), ciclosporina (Sandimmun), la sulfasalazina (Salazopyrin En). Negli ultimi anni il trattamento delle artropatie infiammatorie si avvale dell’uso di farmaci, noti come modificatori della risposta biologica o “agenti biotecnologici”, che agiscono specificatamente su alcune molecole prodotte da cellule del sistema immunitario e che determinano l’infiammazione e il danno articolare e degli organi eventualmente coinvolti.
Questi farmaci rallentano la progressione della malattia e vengono somministrati al fallimento delle terapie convenzionali. I trattamenti approvati dalle più importanti agenzie del farmaco sono: infliximab (Remicade), l’adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel), anakinra (Kineret), abatacept (Orencia), rituximab (Mabthera), tocilizumab (Ro-Actemra), golimumab (Simponi), certolizumab (Cimzia). Da poco tempo è stato approvato anche l’uso dei farmaci biosimilari, medicinali biologici autorizzati dall’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicines Agency – EMA) simili per qualità, efficacia e sicurezza al prodotto biologico di riferimento. La disponibilità dei prodotti biosimilari rappresenta un fattore importante per il mantenimento della sostenibilità economica del servizio sanitario nazionale. In alcuni casi questi farmaci sono somministrati da soli, cioè senza associazione con altri farmaci immunosoppressori, ma nella maggior parte dei casi, per una maggior efficacia, sono somministrati contemporaneamente al metotrexate. Prima di iniziare il trattamento con i farmaci biologici è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti o pregresse, come la tubercolosi o le infezioni da virus dell’epatite o HIV, o neoplasie.
Il trattamento ideale richiede, comunque, un approccio multispecialistico con la collaborazione tra medici reumatologi, medici di medicina generale, ortopedici, fisiatri (sia per la terapia fisica che occupazionale), psicologi.