Dicembre 2012
- Volume 87, Issue 12, Pages 1214–1225
Eduardo E. Benarroch,
Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, MN
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.08.013
La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è definita da un incremento della frequenza cardiaca di 30 battiti / min o più entro 10 minuti dall'inclinazione in piedi o testa in alto in assenza di ipotensione ortostatica; la frequenza cardiaca permanente è spesso di 120 battiti / min o superiore. POTS si manifesta con sintomi di ipoperfusione cerebrale ed eccessiva simpatizzazione eccitazione. La patofisiologia dei POTS è eterogenea e comprende vasocostrizione compromessa da simpatia mediata, eccessiva pulsione simpatica, disregolazione del volume e decondizionamento. POTS è frequentemente inclusa nella diagnosi differenziale dei sintomi cronici non spiegati, come tachicardia sinusale inappropriata, stanchezza cronica, vertigini croniche o incubi non spiegati in individui giovani sani. Molti pazienti con POTS riportano anche sintomi non attribuibili a intolleranza ortostatica, compresi quelli di disturbi funzionali gastrointestinali o della vescica, cefalea cronica, fibromialgia e disturbi del sonno. In molti di questi casi, i fattori cognitivi e comportamentali, l'ipervigilanza somatica associata all'ansia, alla depressione e all'amplificazione comportamentale contribuiscono alla cronicità dei sintomi. Gli obiettivi della valutazione nei pazienti con POTS sono di escludere cause cardiache di tachicardia inappropriata; chiarire, se possibile, la più probabile base fisiopatologica dell'intolleranza posturale; valutare la presenza di neuropatie autonomiche trattabili; escluda cause endocrine di uno stato iperadrenergico; valutare il decondizionamento cardiovascolare; e determinare il contributo di fattori emotivi e comportamentali ai sintomi del paziente. La gestione dei POTS comprende l'evitamento di fattori precipitanti, l'espansione del volume, i contromestratori fisici, l'esercizio fisico, la farmacoterapia (fludrocortisone, midodrina, beta-bloccanti e / o piridostigmina) e la terapia comportamentale-cognitiva.
Abbreviazioni e Acronimi:
EDS (Ehlers-Danlos sindrome), HUT (head-up tilt test), NE (norepinefrina -noradrenalina), NET (norepinefrina transporter), POTS (postural tachycardia syndrome)
La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una delle più comuni manifestazioni di intolleranza ortostatica.1, 2 Secondo i criteri attuali per gli adulti, 3 POTS è definita da un incremento della frequenza cardiaca di 30 battiti / min o più entro 10 minuti dalla posizione eretta o dalla testa -inclinazione (HUT) in assenza di ipotensione ortostatica; la frequenza cardiaca permanente è spesso di 120 battiti / min o superiore. Questi criteri potrebbero non essere applicabili agli individui con una frequenza cardiaca a riposo bassa. Per gli individui di età compresa tra 12 e 19 anni, l'incremento richiesto è di almeno 40 battiti / min.3. La tachicardia ortostatica può essere accompagnata da sintomi di ipoperfusione cerebrale e iperattività simpatica che vengono alleviati dal decubito. I sintomi di ipoperfusione cerebrale comprendono sensazione di testa vuota, visione offuscata, difficoltà cognitive e debolezza generalizzata; i sintomi di eccessiva simpatiaeccitazione includono palpitazioni, dolore toracico e tremori. Il termine intolleranza ortostatica è usato per descrivere una condizione in cui i pazienti sviluppano sintomi in piedi o in HUT ma non soddisfano i criteri di frequenza cardiaca per la diagnosi di POTS.4 I criteri diagnostici per intolleranza ortostatica e POTS negli adulti non sono adatti per bambini e adolescenti e nuovi criteri per questi disturbi in questo gruppo di età sono stati proposti di recente.5 I POTS sono più frequenti nelle donne (rapporto femmine: maschi, 4.5: 1) e la maggior parte dei casi si verifica tra i 15 ei 25 anni. Fino al 50% dei casi ha una malattia virale antecedente e il 25% ha una storia familiare di lamentele simili.1, 6, 7 L'esperienza di serie estensive indica che il POTS è patogeneticamente eterogeneo. Molti pazienti con POTS presentano sintomi cronici multipli che non sono direttamente correlati allo stress ortostatico e solo un piccolo sottogruppo di pazienti con POT ha un disturbo autonomo definito. Decondizionamento fisico e fattori psicologici hanno un ruolo importante in questi pazienti. Pertanto, la valutazione e la gestione dei POTS dovrebbero essere multidisciplinari. Questi pazienti rappresentano una particolare sfida nella gestione, che riflette l'eterogeneità patofisiologica dell'intolleranza ortostatica, la presenza di molteplici comorbilità non direttamente correlate allo stress ortostatico e la mancanza di riconoscimento che i pazienti con POTS richiedono frequentemente esercizi di allenamento e approcci comportamentali-cognitivi per ottenere controllo a lungo termine dei loro sintomi. Ci sono state molte recensioni recenti su POTS.2, 8, 9 Questa recensione si concentrerà su (1) l'eterogeneità patofisiologica di POTS, (2) condizioni di comorbidità comunemente associate a POTS, (3) una visione ampliata della fisiopatologia dei POT e ( 4) la valutazione e la logica di un approccio multimodale a questi pazienti
Punti salienti dell'articolo ■La sindrome da tachicardia posturale (POTS) non è un'entità nosologica unica e il suo trattamento deve essere individualizzato.
â– I meccanismi patofisiologici dell'intolleranza ortostatica nei POTS sono multifattoriali e comprendono ipovolemia, pooling venoso, stati iperadrenergici e ristrette neuropatie adrenergiche nell'arto inferiore.
â– Molti sintomi riportati dai pazienti con POTS, compresi i sintomi viscerali e i disturbi del dolore cronico, non sono dovuti a intolleranza ortostatica e quindi non sono, in senso stretto, parte della sindrome.
â– La maggior parte dei pazienti con POTS e l'evidenza di una neuropatia simpatica limitata agli arti inferiori non hanno cause identificabili di neuropatia; il feocromocitoma deve essere escluso nei pazienti con risposte simpatiche eccessive.
â– Ad eccezione degli effetti del dolore cronico e del decondizionamento fisico, non esiste una chiara relazione meccanicistica tra la sindrome di Ehlers-Danlos o la malformazione di Chiari e il POTS.
â– La gestione delle POTS comprende educazione del paziente, restituzione del volume, contromestratori fisici, allenamento con esercizi graduati e terapia farmacologica (fludrocortisone, midodrina, beta-bloccanti e / o piridostigmina).
â– I fattori cognitivo-emotivi, incluso il condizionamento comportamentale e l'amplificazione, hanno un ruolo chiave nelle POTS
POTS come una sindrome di intolleranza ortostatica I sintomi riflettono l'intolleranza ortostatica POTS è una delle sindromi più comuni di intolleranza ortostatica; altri includono la sincope riflessa (neuromediata, vasovagale) e l'ipotensione ortostatica nelle sue varie forme.3, 10 Le manifestazioni di POTS che riflettono l'intolleranza ortostatica (POTS in senso stretto) includono quelle di ipoperfusione cerebrale e attivazione simpatica riflessa. Fino a un terzo dei pazienti può sviluppare una sincope secondaria vasovagale (riflessa, neuromediata) innescata ortostaticamente.11 Come in tutti i tipi di intolleranza ortostatica, i tipici fattori esacerbanti includono l'esposizione al calore, lo sforzo fisico, i pasti pesanti, il decongestionamento prolungato, le mestruazioni e i farmaci come diuretici e vasodilatatori.12
Fisiopatologia classica e sottotipi POTS La tachicardia posturale esagerata può riflettere diversi meccanismi fisiopatologicamente distinti2, 4, 6, 8, 9, 13, 14, 15, 16 (Tabella 1). Basato su test di autonomia e livelli di norepinefrina plasmatica (NE), POTS è stata classificata in diversi sottotipi, tra cui POTS2 neuropatica e iperadrenergica 13 e, in base alla misurazione della pressione venosa delle gambe e del flusso sanguigno del polpaccio, come flusso basso, flusso elevato, e il flusso normale POTS.8, 16 polimorfismi di β2-Adrenoreceptor possono contribuire alla diversità emodinamica dei pazienti con POTS.14, 15
POTS neuropatica Il termine POTS1 neuropatica 17 descrive un sottogruppo di pazienti con evidenza indiretta di denervazione simpatica periferica negli arti inferiori. Questa condizione è caratterizzata dalla perdita di sudorazione dei piedi nei test del sudore termoregolatore e dal test quantitativo del riflesso assonico sudomotorio17 e da un aumento alterato del rilascio di NE nell'arto inferiore in risposta a stress ortostatico.17 In una serie numerosa, il 7 54% dei pazienti aveva evidenza di denervazione sudomotoria periferica. Si presume che il meccanismo patofisiologico primario dell'intolleranza posturale in questo sottogruppo di pazienti sia una vasocostrizione periferica alterata, che porta al pooling venoso negli arti inferiori. Coerentemente con questa possibilità , un sottogruppo di pazienti con POTS ha alterato le misure indirette di vasocostrizione simpatica valutate dal profilo della pressione arteriosa durante la manovra di Valsalva o HUT7 e il pool venoso in assenza di difetti di compliance venosa negli arti inferiori.18 Questo sottogruppo neuropatico corrisponde al cosiddetto sottogruppo POTS ad alto flusso, caratterizzato da ridotta resistenza periferica totale durante il pooling supino e venoso nelle gambe in piedi.8,16 Ridotta assunzione di meta-iodobenzilguanidina miocardica è stata riportata in pazienti con POTS.19 Tuttavia, la relazione tra questo ritrovamento e la denervazione adrenergica periferica dell'arto inferiore è ancora indeterminato. L'insorgenza frequente dopo una malattia virale e la presenza di un anticorpo del recettore gangliare dell'acetilcolina nel 14% dei pazienti suggerisce in alcuni casi una causa autoimmune di POTS neuropatica.7
POTS Iperadrenergica
Tra il 30% e il 60% dei pazienti con POTS ha evidenza di un aumento della trazione simpatica centrale, come riflesso da livelli di plasma NE in piedi di 600 pg / ml o più (da convertire a pmol / L, moltiplicare per 5.911); pressione sanguigna fluttuante o risposta ipertensiva durante la CAP; e episodi di tachicardia, ipertensione e iperidrosi.2, 7, 20 In questi pazienti, gli episodi possono essere innescati non solo dallo stress ortostatico ma anche da stimoli emotivi e attività fisica. Questo sottogruppo di pazienti può corrispondere ai cosiddetti POTS a basso volume caratterizzati da vasocostrizione supina, tachicardia supina, pelle pallida e fredda e aumento dell'attività dei nervi simpatici del muscolo supino.16 Questi pazienti sono stati classificati in un sottogruppo iperadrenergico primario o centrale con livelli plasmatici di NE spesso tra 1000 e 2000 pg / mL che compromettono circa il 5% -10% dei casi e un gruppo eterogeneo di POTS iperadrenergici secondari.21 Variazione della sequenza di perdita di funzionamento del trasportatore della norepinefrina (NET) e ridotta clearance della sinapsi I NE sono stati trovati in un caso di POT iperadrenergici.22 Tuttavia, i livelli aumentati di NE più comunemente riflettono il blocco farmacologico della NET da parte di farmaci come antidepressivi triciclici, inibitori NET selettivi e farmaci anfetaminici come il metilfenidato. I POTI iperadrenergici secondari sono stati anche associati a disordini di attivazione dei mastociti.23 Nei pazienti con POT iperadrenergici, deve essere considerata la possibilità di ipertiroidismo o di tumore che secernono catecolamine, come il feocromocitoma. Gli studi di laboratorio dovrebbero includere la determinazione dei livelli plasmatici e di metanefrina urinaria e, se sono elevati, possono essere necessari studi di imaging per rilevare il feocromocitoma.24 Gli stati iperadrenergici possono anche essere secondari ai disordini immunitari associati agli anticorpi contro i componenti del complesso del canale del potassio voltaggio-dipendente nel contesto di encefalite limbica o sindrome di Morvan.25 Tuttavia, i POTS iperadrenergici come unica manifestazione del complesso del canale del potassio anti-voltaggio l'autoimmunità non è stata ancora dimostrata in maniera convincente.
POTS e disregolazione del volume Molti pazienti con POTS hanno bassi livelli plasmatici, globuli rossi e volumi di sangue totali valutati utilizzando varie tecniche.26, 27, 28 In uno studio, il 28,9% dei pazienti ha eliminato meno di 100 mEq / L di sodio in 24 ore, che è stato interpretato coerentemente con uno stato ipovolemico.7 In molti casi, questi pazienti hanno bassi livelli di attività reninica plasmatica in piedi e aldosterone rispetto ai controlli. Tuttavia, alcuni pazienti hanno un fenotipo a basso flusso associato a livelli plasmatici di angiotensina II inadeguati, che riflettono una ridotta attività stimata dell'enzima 2 di conversione dell'angiotensina.28 Disturbi gastrointestinali funzionali associati a cattiva assunzione di acqua a causa di nausea o perdita eccessiva di liquidi a causa di diarrea in ipovolemia con sintomi ortostatici secondari e tachicardia. In questo caso, i POTS dovrebbero essere considerati una conseguenza del disturbo gastrointestinale.
POTS e decondizionamento fisico La maggior parte dei pazienti con POTS mostra tachicardia maggiore e più persistente, volume ridotto, riduzione della massa ventricolare sinistra e ridotto assorbimento di ossigeno durante l'esercizio verticale e durante e dopo l'esercizio rispetto ai soggetti di controllo29, 30 Questi risultati indicano la presenza di decondizionamento fisico, che può essere un fattore importante nello sviluppo dei sintomi ortostatici, indipendentemente dalla fisiopatologia sottostante.30, 31 Il riposo a letto o il decondizionamento diminuisce anche il guadagno del barocettore di vasocostrittore reflex32, 33 e il riflesso vestibolosimpatico, 34 che potrebbero anche predisporre i pazienti a intolleranza ortostatica . Tuttavia, vi è evidenza che il riposo a letto o il decondizionamento non influisce principalmente sul controllo riflesso dell'attività dei muscoli simpatici simpatici.35, 36
Comorbidità in POTS Molti pazienti con POTS manifestano sintomi cronici che non possono essere meccanicamente spiegati dall'intolleranza posturale o da un'eccessiva tachicardia.2, 37 Molti di questi sintomi sono anche prevalenti in pazienti senza intolleranza ortostatica; in questi casi, l'eccessiva tachicardia posturale è secondaria a ipovolemia, riposo a letto prolungato, decondizionamento fisico e ansia, in varie combinazioni.
Dolore viscerale e dismotilità Una percentuale di pazienti con PAS sperimenta sintomi viscerali riferiti al tratto gastrointestinale superiore o inferiore, alla vescica e ad altri organi. In una vasta serie di pazienti adulti con POTS, 7 casi di nausea erano presenti nel 39%, gonfiore nel 24%, diarrea nel 18%, costipazione nel 15%, dolore addominale nel 15% e sintomi della vescica nel 9% dei casi. Questi sintomi sono simili a quelli tipicamente riportati dai pazienti con disturbi della motilità funzionale come dispepsia funzionale, svuotamento gastrico, sindrome dell'intestino irritabile e cistite interstiziale, tra gli altri.38, 39 La patofisiologia di base di questi disturbi comprende l'infiammazione della mucosa, l'ipersensibilità viscerale, disfunzione visceromotoria secondaria e, nella maggior parte dei casi, amplificazione comportamentale.39, 40, 41, 42 Sebbene questi sintomi possano essere riportati più frequentemente in pazienti con POTS neuropatico 2, non devono necessariamente essere considerati una manifestazione di un disturbo autonomo di base primario ( disautonomia) perché si tratta di disturbi della sensibilità viscerale mediati da afferenze viscerali e non dovuti al coinvolgimento primario del sistema nervoso enterico o dell'efferenza parassitaria del sistema simpatico o simpatico attraverso i nervi vago, pelvico o splancnico.
Fatica cronica, insonnia e fibromialgia Stanchezza cronica, 43, 44, 45 fibromialgia, 46 e disturbi del sonno44 sono stati frequentemente associati a POTS. In una vasta serie di pazienti adulti con POTS, molti hanno riportato affaticamento cronico (48%), disturbi del sonno (32%) e dolore miofasciale (16%) .7 C'è una sovrapposizione tra sindrome da stanchezza cronica e POTS. I pazienti con POTS che hanno la sindrome da stanchezza cronica hanno marcatori di laboratorio più elevati di attivazione simpatica rispetto ai pazienti senza affaticamento cronico.43, 45
Sindrome di Ehlers-Danlos La sindrome di Ehlers-Danlos (EDS) è una malattia eterogenea che comprende diverse forme, tutte legate a variazioni di sequenza in geni codificanti per proteine ​​fibrillari e / o enzimi di elaborazione del collagene che portano a una ridotta integrità strutturale del tessuto connettivo. L'ipermobilità articolare, caratteristica dell'EDS di tipo III associata a variazioni di sequenza in tenascina X, è stata frequentemente associata a POTS.47, 48, 49 Tuttavia, la relazione meccanicistica tra queste 2 entità è definita in modo incompleto. Mentre le variazioni della sequenza X di tenascina influiscono sul tessuto cardiovascolare che porta alla malattia valvolare, 50 l'ipotesi che l'integrità alterata del tessuto connettivo vascolare porti a un ritorno venoso alterato e una tachicardia ortostatica secondaria non è stata ancora verificata in modo convincente. L'EDS III è anche caratterizzato dall'esordio precoce del dolore cronico, in particolare nelle spalle, nelle mani e nelle ginocchia, 51 che può essere invalidante a causa dell'ansia associata, della depressione e di uno stato di amplificazione somatosensoriale52; questo può portare a risposte ipersimpatiche secondarie innescate dalla paura del dolore in posizione eretta.
Mal di testa e altre condizioni neurologiche Cefalea cronica, inclusa l'emicrania, è una comorbidità comune nei pazienti con POTS.7, 37, 53. Anche in assenza di ipovolemia intracranica o perdita di liquido cerebrospinale, si verificano mal di testa ortostatici in pazienti con POTS, 53, 54. La relazione tra POTS e la cefalea ortostatica è incerta poiché il trattamento della tachicardia ortostatica con espansione del volume è solo parzialmente efficace in questi pazienti.55 È stata riportata anche tachicardia ortostatica in pazienti con malformazione di Chiari di tipo I, 56, 57 in alcuni casi associata a siringomielia.58 Tuttavia, una la relazione tra la malformazione di Chiari incidentale di tipo I e l'intolleranza ortostatica non è stata dimostrata in modo convincente.59 La POTS è stata anche mostrata in pazienti con una storia remota di trauma cranico 60, ma questo non implica necessariamente il danno diretto delle aree centrali autonome come causa primaria di intolleranza ortostatica.
Fisiopatologica espansa della POTS Potenziali meccanismi di persistenza dei sintomi La persistenza dei sintomi ortostatici nonostante un adeguato controllo della frequenza cardiaca e la coesistenza di molti sintomi non da rischio di eventi avversi (incluso cardiovascolare), condizionamento e amplificazione comportamentale hanno anch'essi un ruolo contributivo in questo disturbo . Ad esempio, molti fattori scatenanti, come la malattia virale (in particolare se associata alla perdita di liquidi gastrointestinali), il riposo a letto prolungato o entrambi, possono causare uno sviluppo relativamente rapido dei sintomi di intolleranza ortostatica e simpatizzazione eccitazione. Questo schema di risposte può diventare condizionato, portando al fallimento dei sistemi viscerosensoriali e simpatici a riadattarsi alle richieste abituali di stare in piedi ed esercitare dopo la malattia acuta. Questa situazione sarebbe simile al caso di vertigini soggettive croniche, in cui c'è il fallimento dei sistemi di controllo motorio posturale e oculare di riadattarsi alle esigenze di routine della locomozione dopo un episodio acuto di vertigini e instabilità posturale.61, 62 Perché alzarsi in piedi non solo produce l'attivazione del baroriflesso ma innesca anche un riflesso vestibolo-simpatico, 63 risposte condizionate esagerate agli input vestibolari e la mancanza di riadattamento delle risposte vestibulosimpatiche possono anche contribuire alla persistenza dei sintomi post-indotti e della tachicardia in questi pazienti. L'elaborazione anormale delle informazioni sensoriali, compresa l'ipervigilanza somatica64 e l'amplificazione comportamentale, può anche contribuire alla persistenza dei sintomi, compresi quelli non innescati da stress ortostatico, come dolore viscerale, 41 fibromialgia, 65, 66 e vertigini croniche. Inoltre, il decondizionamento, il sonno debole e fattori psicologici come l'ansia o la depressione possono portare a una predominanza relativa del controllo simpatico sul controllo vagale della frequenza cardiaca.67, 68, 69
Base fisiopatologica della POTS I circuiti centrali coinvolti nella sensazione viscerale, il condizionamento dell'avversione, l'eccitazione comportamentale, le risposte allo stress e l'elaborazione e modulazione del dolore possono essere tutti coinvolti nel mantenimento dei sintomi nei pazienti con POTS (Figura). I componenti chiave di questa rete comprendono i nuclei del relè sensoriale del tronco cerebrale, l'amigdala, l'insula, la corteccia cingolata anteriore, l'ipotalamo (in particolare il nucleo paraventricolare e l'area ipotalamica laterale), la regione grigia periacqueduttale, il rafe midollare e il midollo ventrolaterale.70, 71, 72, 73 74 Le informazioni provenienti dai meccanocettori viscerali (compresi i recettori cardiovascolari, gastrointestinali e genitourinari) così come i nocicettori viscerali e somatici sono trasmessi a questa rete attraverso il corno dorsale del midollo spinale, il nucleo del tratto solitario e il nucleo parabrachiale del ponte 70; i recettori vestibolari attivano questa rete tramite il relè nei nuclei vestibolari.75 Questa informazione è indicata come interocezione perché riflette lo stato fisiologico del corpo.71 Questi input innescano i riflessi omeostatici integrati a livello del midollo, compresi i riflessi baroriflessi76 e vestibolosimpatici63 che sono iniziati dallo stress ortostatico e mediati dai neuroni simpatiroeccitatori del midollo ventrolaterale rostrale.77 Questi input interocettivi si trasmettono anche, direttamente o tramite il talamo, a aree del proencefalo quali l'ipotalamo, l'amigdala, la corteccia insulare e la corteccia cingolata anteriore.70 , 71, 72 Tutte queste aree sono reciprocamente interconnesse e controllano l'output cardiovascolare simpatico attraverso proiezioni al midollo ventrolaterale rostrale.77 L'amigdala attribuisce automaticamente valenza emotiva allo stimolo ed è coinvolto nell'apprendimento associativo e nelle risposte di paura condizionate.78 La corteccia anteriore insulare è richiesto per consapevoli awar Per esempio, gli studi di risonanza magnetica funzionale hanno mostrato una maggiore attività dell'insula anteriore durante le attività in cui i soggetti frequentano i tempi dei loro battiti cardiaci.79 La corteccia dorsale anteriore del cingolo (chiamata anche midcingolo) è attivata durante le attività che coinvolgono la consapevolezza, l'attenzione e l'impegno comportamentale che sono associati con un aumento del coinvolgimento simpatico.72 Queste aree proiettano all'ipotalamo e alla regione grigia periacqueduttale, che orchestrano le risposte coordinate di autonomia motoria e del dolore nel contesto delle emozioni e dello stress. Studi di neuroimaging funzionale indicano anche che la corteccia cingolata insulare e anteriore può anche essere coinvolta nella modulazione delle risposte simpatiche e cardiovascolari mediate dal baroriflesso.80
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FIGURA Patofisiologia complessa della sindrome da tachicardia posturale (POTS). I meccanismi di intolleranza ortostatica nei POTS comprendono vasocostrizione simpatica compromessa che porta a pooling venoso, ipovolemia, decondizionamento e stato iperadrenergico. L'eccessiva simpatia emozionale riflessa può essere scatenata dallo stress ortostatico attraverso l'ingresso ridotto di barocettori al nucleo del tratto solitario (NTS) e l'attivazione dei riflessi vestibolosimpatici (VSR) trasmessi attraverso il nucleo vestibolare mediale (MVN), con conseguente aumento dell'attività dei neuroni simpoecitectivi del midollo ventrolaterale rostrale. Molte comorbidità di POTS, tra cui dolore viscerale e dismotilità , altre condizioni di dolore cronico e vertigini possono riflettere l'elaborazione anormale di informazioni interocettive, trasmesse attraverso l'NTS e il nucleo parabrachiale (PBN) attraverso la porzione ventromediale del talamo a una rete centrale che include il corteccia cingolata anteriore, insula, amigdala, ipotalamo e regione grigia periaqueductal.
Esiste un'interazione reciproca tra queste aree e le aree della corteccia prefrontale coinvolte nell'attenzione focalizzata e nella modulazione emotiva.81 La corteccia prefrontale insulare, midcingulare e dorsolaterale sono anche componenti della rete corticale che viene attivata in risposta al dolore e alle sensazioni viscerali, indicata come matrice del dolore.82, 83 Questa rete presenta una plasticità sinaptica considerevole dipendente dall'uso, che può essere disadattativa, ad esempio nel contesto di stress o dolore cronico.82, 83 Gli studi di neuroimaging funzionale mostrano anche che la connettività tra l'amigdala , cingolato e corteccia prefrontale sono affetti in disturbi come ansia e depressione, 81 che sono comuni condizioni comorbili in pazienti con sintomi associati a POTS, compresi quelli di dolore viscerale e disostilità , stanchezza cronica, fibromialgia e insonnia.
Valutazione e gestione dei pazienti con POTS I pazienti con POTS richiedono una valutazione multidisciplinare e un trattamento multimodale.2, 12 Valutazione L'analisi della storia clinica dei pazienti con POTS deve affrontare il trigger, i tempi di insorgenza e la progressione dei sintomi ortostatici; fattori precipitanti o aggravanti; presenza di sintomi nonorthostatici associati; assunzione di liquidi e caffeina; livello di attività fisica; modello di sonno; risposta a precedenti tentativi di trattamento; e attuale terapia farmacologica. Il paziente deve sottoporsi a un esame cardiaco e neurologico completo oltre alle misurazioni della frequenza cardiaca supina e in piedi e della pressione sanguigna. L'esame potrebbe anche rivelare una prova indiretta del pooling venoso (come l'edema degli arti inferiori) o un'attività simpatica eccessiva (come le mani fredde e viscide). Gli aspetti principali della valutazione di laboratorio nei pazienti con POTS sono riassunti nella Tabella 2. Gli obiettivi sono di escludere cause cardiache primarie di tachicardia inappropriata; determinare, se possibile, la più probabile base fisiopatologica primaria dell'intolleranza posturale; identificare le cause curabili della neuropatia autonomica in pazienti con POTS neuropatico; escludere cause endocrine o altre cause sistemiche di uno stato iperadrenergico in pazienti con POT iperadrenergici; valutare il grado di condizionamento cardiovascolare; indagare i meccanismi di sintomi gastrointestinali e altri associati; e affrontare possibili comorbilità psichiatriche. La valutazione di base dovrebbe includere una valutazione cardiaca, un test del riflesso autonomo e una misurazione dei livelli plasmatici di catecolamina in posizione supina e permanente. Test della tabella HUT Screening ha dimostrato di essere utile nella valutazione di pazienti con sincope di causa sconosciuta, incluso POTS.84 La pressione sanguigna plasmismica non invasiva e il monitoraggio della frequenza cardiaca consentono un attento esame della pressione arteriosa sistolica e diastolica da battito a battito e risposte della frequenza cardiaca durante la CAPA. I dati riguardanti l'indice di ictus e la resistenza periferica totale, nonché la variabilità della frequenza cardiaca, possono anche essere ottenuti da queste registrazioni. Questa informazione fornisce un quadro più completo delle risposte emodinamiche e riflesse associate allo stress ortostatico e consente una categorizzazione più precisa dei pazienti con POTS nei diversi sottotipi patofisiologici (neuropatico, iperadrenergico o ipovolemico).
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Gestione La gestione dei POTS comporta approcci non farmacologici (Tabella 3) e farmacologici (Tabella 4 ).12
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Educazione del paziente L'educazione del paziente è un aspetto fondamentale della gestione della POTS. I pazienti devono essere informati sulle differenze tra i sintomi dovuti all'intolleranza ortostatica e quelli che non lo sono e sui potenziali fattori aggravanti o scatenanti che possono esacerbare la loro intolleranza posturale e all'esercizio fisico.
Assunzione di sodio e acqua Indipendentemente dal meccanismo patofisiologico di base, la maggior parte dei pazienti richiede un'espansione del volume con un'adeguata quantità di acqua giornaliera (1,5-2 L) e di sodio. Questo è particolarmente importante al risveglio o prima di uno stress ortostatico prevedibile. L'eccessiva assunzione di caffeina deve essere evitata perché può aumentare la diuresi e promuovere l'ipovolemia.12
Contromisure fisiche
come l'attraversamento della gamba, piegarsi in avanti e mettere un piede su una sedia, fare un pugno o contrazione attiva dei muscoli addominali o glutei possono produrre piccoli aumenti della pressione arteriosa media per mantenere un adeguato flusso sanguigno cerebrale e prevenire svenimenti nei pazienti con tutte le forme di intolleranza ortostatica, inclusa ipotensione ortostatica neurogena, 85 sincope vasovagale, 86 e POTS.8
Supporto indumenti Poiché il sangue che si raccoglie stando in piedi sia nell'addome sia negli arti inferiori, alcuni pazienti con POTS possono trarre beneficio dall'indossare indumenti di supporto, come calze autoreggenti alla coscia o alla vita o un legatore addominale.
Esercizio di allenamento Come in tutte le cause del decondizionamento fisico, il ridotto volume è un componente chiave nella patogenesi di POTS.29 Come descritto da Shibata et al. 89, l'allenamento a breve termine migliora la forma fisica e le risposte cardiovascolari durante l'esercizio in pazienti con POTS. Dato che i pazienti decondizionati con POT possono rapidamente diventare sintomatici durante l'esercizio, dovrebbero iniziare con una quantità minima di esercizio, utilizzando un ciclo reclinato o un tapis roulant e aumentando gradualmente il regime nelle successive 6-8 settimane. I pazienti beneficiano anche di esercizi di rafforzamento della luce per i principali gruppi muscolari utilizzando macchine per il peso.
Terapia farmacologica La terapia farmacologica del POTS include il mineralocorticoide fludrocortisone90 per promuovere l'espansione del volume intravascolare, l'a1-adrenergico agonista midodrine87, 91 per suscitare vasocostrizione periferica e ridurre il pooling venoso, i beta-bloccanti incluso propranololo87, 92 e agenti cardioselettivi come bisprostol90, 93 per controllare l'eccesso tachicardia sinusale e inibitore della colinesterasi piridostigmina94, 95, 96 per prolungare gli effetti fasici dell'acetilcolina sui gangli autonomi, portando all'emissione di vasocostrittore simpatico periferico (e potenziamento degli effetti vagali) in piedi (Tabella 3). Tuttavia, gli effetti avversi di questi farmaci possono limitare il loro uso in pazienti con POTS a causa della presenza di sintomi di comorbidità . Fludrocortisone può esacerbare mal di testa e vertigini, in particolare nei pazienti con emicrania. La midodrina può aumentare il rischio di ritenzione urinaria nei pazienti con disturbi funzionali della vescica aumentando la contrazione della muscolatura liscia del collo vescicale. Il propranololo e altri β-bloccanti possono esacerbare l'affaticamento e l'intolleranza all'esercizio fisico e possono produrre ipotensione in pazienti con volume intravascolare basso. La piridostigmina può potenziare l'attivazione dei recettori muscarinici nel tratto gastrointestinale, esacerbando la nausea, il vomito, i crampi addominali e la diarrea e nella vescica, rafforzando i sintomi dell'iperattività del detrusore.
Perché alcuni pazienti con POTS sono così difficili da trattare? Diversi fattori contribuiscono alle difficoltà nella gestione dei pazienti con POTS. La prima è la mancanza di educazione del paziente (o, peggio, di disinformazione del paziente) riguardo al disturbo. Ciò porta a aspettative non realistiche circa gli effetti benefici del trattamento volti a correggere la tachicardia posturale e la frustrazione secondaria e l'amplificazione dei sintomi. Un secondo fattore è il mancato riconoscimento delle basi fisiopatologiche eterogenee della tachicardia ortostatica nei POT. Potrebbe essere necessario individualizzare il trattamento farmacologico, a seconda che si ritenga che la vasocostrizione periferica alterata e il pooling venoso, lo stato iperadrenergico o l'ipovolemia siano i fattori scatenanti più importanti. Un fattore complicante è che le dosi di fludrocortisone, midodrine, beta-bloccanti o piridostigmina utilizzate per il trattamento di altre condizioni come ipotensione ortostatica neurogena o tachicardia sinusale inappropriata potrebbero non essere tollerate da molti pazienti con POTS, in particolare quelli con decondizionamento fisico e comorbidità condizioni. I farmaci usati per trattare le comorbidità POTS possono anche esacerbare la tachicardia ortostatica; questi includono gli psicostimolanti anfetaminici usati per trattare l'affaticamento cronico e gli antidepressivi come l'amitriptilina usata per curare l'insonnia, l'emicrania, la fibromialgia o il dolore viscerale. Un altro motivo per la persistenza dei sintomi è l'incapacità di affrontare il decondizionamento fisico con un programma di esercizi graduali. Sebbene molti pazienti siano motivati ​​all'esercizio fisico, inizialmente possono esercitare un movimento troppo vigoroso, portando ad un peggioramento dei sintomi. Infine, e forse più importante, è il ruolo fondamentale dell'ipervigilanza somatica, dell'eccitazione comportamentale e del condizionamento emotivo nel mantenimento dei sintomi ortostatici, oltre che non ostiostatici, del paziente. Sia il paziente che il medico dovrebbero rendersi conto che, come in molte altre condizioni croniche, le aspettative realistiche e gli approcci comportamentali-cognitivi sono più probabili rispetto alla farmacoterapia per migliorare la qualità della vita del paziente.
Conclusioni e Prospettiva
POTS è una condizione cronica, potenzialmente invalidante, prototipica, senza substrato patologico chiaro e meccanismi patofisiologici interagenti multipli. Quindi, assomiglia a disordini funzionali del dolore / disostilità viscerale, fibromialgia, cefalea cronica e sindrome da stanchezza cronica. Nei POTS, come in tutti questi disturbi comorbili, i sintomi si sviluppano frequentemente dopo un fattore scatenante come una malattia virale o una procedura chirurgica e persistono nonostante la risoluzione della condizione sottostante. Questo suggerisce che mentre ciascuna di queste condizioni è definita dal sintomo più importante, la loro cronicità dipende da meccanismi di interazione comuni che probabilmente riflettono cambiamenti plastici nelle aree del sistema nervoso centrale coinvolte nell'elaborazione di informazioni interocettive (viscerali e somatiche nocicettive), consapevolezza interocettiva, comportamento eccitazione e risposte allo stress.