Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.76 no.3 São Paulo
Marzo 2018
Brazilian Academy of Neurology
Estratto:
Lo scopo di questo studio era di descrivere i risultati di un consenso brasiliano sulla neuropatia delle piccole fibre (SFN in inglese). Quindici neurologi (membri dell'Accademia brasiliana di neurologia) hanno esaminato una bozza preliminare. Undici panelist si sono riuniti nella città di Fortaleza per discutere e completare il testo per la presentazione del manoscritto. La neuropatia delle piccole fibre può essere definita come un sottotipo di neuropatia caratterizzato dal coinvolgimento selettivo di fibre sensoriali mielinizzate o non mielinizzate. Il quadro clinico comprende manifestazioni sia negative che positive: sensoriali (dolore / disestesia / prurito) o disturbi combinati sensoriali e autonomici, associati ad un esame neurologico quasi del tutto normale. L'elettromiografia standard è normale. Un crescente numero di condizioni mediche è associato a SFN. La classificazione di SFN può anche servire come utile terminologia per scoprire discrepanze minori nei valori normali di diversi laboratori di neurofisiologia. Diverse tecniche possono rivelare un deficit sensoriale e / o autonomo. Ulteriori studi sono necessari per affinare queste tecniche e sviluppare terapie specifiche.
La neuropatia è un prodotto comune di diverse condizioni mediche. I nervi periferici possono essere danneggiati da una vasta gamma di meccanismi, tra cui i disordini metabolici, infettivi, nutrizionali, vascolari, genetici e autoimmuni. Il danno ai singoli nervi è chiamato mononeuropatia, mentre il coinvolgimento dei nervi a chiazze irregolari, combinato ma non contiguo (non dipendente dalla lunghezza) viene chiamato multiplex mononeuropatia. Quando i nervi periferici sono influenzati simmetricamente (di solito in modo dipendente dalla lunghezza), il processo della malattia è chiamato polineuropatia. Oltre alla distribuzione topografica, le neuropatie possono essere classificate in base a diverse caratteristiche, tra cui il sottoinsieme di fibre nervose coinvolte. Un gruppo molto particolare di neuropatie periferiche è quello dovuto al coinvolgimento selettivo di piccole fibre, le cosiddette "neuropatie delle piccole fibre" (SFN). Nonostante un importante interesse recente in SFN, diversi aspetti relativi a queste condizioni sono ancora controversi. Questa affermazione può essere illustrata dalla mancanza di specifici capitoli dedicati alla discussione di SFN nei classici libri di testo di neuropatia periferica. Nella maggior parte dei casi sono interessate fibre sensoriali mielinizzate o non mielinizzate, ma anche fibre autonome; in questo caso accompagnato da manifestazioni autonome. Raramente, le neuropatie possono coinvolgere solo le fibre dedicate alle funzioni autonome (neuropatie autonome). Queste condizioni sono generalmente considerate come un gruppo particolare e non saranno incluse in questo consenso. Lo scopo di questo studio era di riassumere i risultati di un consenso dal Dipartimento scientifico delle neuropatie periferiche dell'Accademia brasiliana di neurologia, che è stato progettato per definire e diagnosticare SFN. Parte di essa è stata riportata in forma astratta altrove.
METODI
Dopo aver identificato la necessità di generare un testo per discutere la definizione e la metodologia per la diagnosi di SFN, un gruppo di 15 neurologi brasiliani, membri del dipartimento scientifico della neuropatia periferica dell'Accademia brasiliana di neurologia e considerati esperti rappresentativi della materia, è stata costituita. Il primo autore ha prodotto una bozza riassumendo i principali punti di vista sull'argomento e ha inviato via email il testo a 12 altri specialisti. Questo numero è stato successivamente aumentato a 15, dal momento che due partecipanti hanno informato che non avrebbero partecipato alla riunione faccia a faccia. Ogni partecipante ha revisionato l'intero testo ed è stato anche responsabile della messa a fuoco della sua recensione su un argomento specifico. Una recensione preliminare è stata inviata via email da ciascun partecipante al coordinatore e un secondo testo è stato inviato via email ai membri del panel. Dopo quattro mesi, 11 relatori si sono riuniti nella città di Fortaleza per discutere dei punti controversi e votare per il testo finale delle raccomandazioni. Quattro relatori originali non hanno potuto partecipare alla riunione faccia a faccia, ma poiché hanno collaborato tramite e-mail e discussione su Internet e hanno concordato con il testo finale, il numero totale di partecipanti è rimasto a 15. In aggiunta al testo principale, ogni partecipante ha ricevuto (via email) un elenco di documenti generati da una ricerca PubMed utilizzando le parole chiave "piccole fibre / neuropatia", che comprende un totale di 1.235 articoli (ricerca condotta il 2/3/2017).
RISULTATI
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
I nervi periferici sono formati da fasci paralleli (fascicoli) inseriti in una matrice collagenica (epineurium). Ogni fascicolo è separato da una guaina perineurale formata da cellule squamose appiattite collegate da giunzioni strette (perineurium). La singola fibra motoria, sensoriale e autonomica (assone e le sue cellule associate Schwann) è avvolta dal tessuto connettivo (endoneurio), sebbene alcuni autori includano le cellule e gli assoni di Schwann come parte dell'endoneurium. Oltre ai diversi sottotipi funzionali (motori, sensoriali e autonomici), gli assoni possono anche essere distinti da diversi gradi di mielinizzazione, essendo altamente, moderatamente o sottilmente mielinizzati (fibre Aδ) o completamente privi di un involucro di mielina, le cosiddette fibre non mielinizzate.
Le fibre non mieliniche (tipo C) possono essere autonome o sensoriali. Sono circondate dalle cellule di Schwann in un modo diverso, formando le cosiddette fibre di Remak. Nel 1838, Remak prese in esame fibre nervose autonome in acqua e mielinizzati differenziati (tubuli primitivi) da fibre non mielinizzate - organiche di fibra vegetale. Nel 1868 Langerhans descrisse le terminazioni di fibre nervose intraepidermiche. Sessant'anni dopo Remak e Tuckett identificarono sia le cellule di Schwann che gli assoni. Joseph Erlanger e Herbert Spencer Gasser hanno vinto il premio Nobel nel 1944 per i loro studi sulle funzioni differenziali delle singole fibre nervose. Assoni non mielinizzati hanno un diametro compreso tra 0,2 μm e 3 μm e negli uomini ci sono 1-4 assoni per unità di cellule di Schwann3. La proporzione di fibre mielinizzate a non mielinizzate nel nervo surale è 1:45. La presenza di mielina in fibre molto sottili non aumenta la velocità di conduzione e la sua assenza rende le fibre non mielinizzate più resistenti agli insulti metabolici. D'altra parte, poiché le fibre non mielinizzate non sono isolate l'una dall'altra, gli impulsi che conducono in un assone possono diffondersi agli assoni vicini. Una nuova evidenza istologica da biopsie cutanee ha completamente cambiato il concetto di SFN, in quanto ha rivelato che gli assoni perdono il patrimonio di cellule di Schwann mentre attraversano la giunzione dermo-epidermica. Tuttavia, poiché la perdita delle terminazioni del nervo distale può indicare la perdita di fibre distali da fibre sensoriali mielinizzate più prominenti, la perdita delle fibre nervose distali può essere dovuta a un coinvolgimento sensoriale meno specifico, che potrebbe includere fibre sensoriali mielinizzate (ad es. Vibrazione mediatrice e propriocezione) suscettibile di valutazione mediante elettromiografia. Questo aspetto controverso verrà discusso ulteriormente nelle prossime sezioni.
Definizione e sottotipi clinici di neuropatia delle piccole fibre Il termine "neuropatia delle piccole fibre" è stato impiegato per la prima volta da Stewart et al. Dal punto di vista clinico, l'SFN è definita come una sindrome caratterizzata da manifestazioni sensoriali o autonomiche sensoriali o combinate, associate ad un esame neurologico quasi del tutto normale (eccetto per eventuale puntura distale e perdita termica distale) o almeno anomalie associate unicamente al coinvolgimento di piccole fibre (ad es. ipotensione ortostatica). Neuropatia delle piccole fibre può presentarsi come manifestazioni negative e positive. Per il sottotipo sensoriale di SFN, le manifestazioni positive di solito dominano il quadro clinico. I pazienti possono lamentare disestesie, bruciore, sensazioni di formicolio e dolore neuropatico (dipendente dalla lunghezza), di solito più grave la sera. Ulteriori lamentele includono fenomeni simili al formicolio e prurito cronico. Sono stati anche descritti sintomi a chiazze o "non lunghezza-dipendenti". L'esclusivo sottotipo autonomico ha una gamma più ampia di manifestazioni, che possono essere facilmente imitate da diverse altre condizioni mediche, come vertigini (a causa di intolleranza ortostatica o ipotensione ortostatica), incubi sincopali, anidrosi o iperidrosi, diminuzione della lacrimazione, diminuzione della salivazione, trofia importante cambiamenti della pelle, cambiamenti nelle abitudini intestinali (stitichezza o diarrea) o disturbi urinari (poliuria, ritenzione urinaria o incontinenza), tra gli altri (per una revisione più ampia delle manifestazioni autonome, il lettore fa riferimento a testi autorevoli sulle malattie autonome). Sebbene tecnicamente appartengano allo stesso gruppo di SFN, le neuropatie autonomiche sono generalmente studiate separatamente dall'SFN sensoriale. Pertanto, il termine SFN viene solitamente impiegato per discutere le varianti in corso con cambiamenti sensoriali (puri o associati a reperti autonomi) e qui di seguito seguiamo questa stessa tradizione clinica. Una variante non dipendente dalla lunghezza di SFN è stata recentemente riportata e non verrà discussa in dettaglio in questa recensione, ma il lettore è riferito a: Brannagan et al.; e Khoshnoodi et al.
Condizioni, come il diabete mellito, possono essere associate a forme di SFN associate a coinvolgimento sensoriale e autonomo combinato che sembra essere il sottotipo più diffuso. È importante sottolineare che, oltre a sintomi clinici insoliti come fenomeni di formicolio e prurito cronico, la SFN può essere associata a sintomi di neuropatia acuta (sindrome di tipo guillain-Barré), sintomi clinici minimi (neuropatia subclinica) o altre entità cliniche controverse. come la sindrome delle gambe senza riposo.
Esame neurologico in pazienti con neuropatia delle piccole fibre L'esame neurologico può essere normale, di solito all'inizio della malattia, ma alla fine il dolore e le sensazioni termiche diminuiranno in modo dipendente dalla lunghezza nelle polineuropatie, seguendo i territori nervosi in più mononeuropatie e in modo irregolare dipendente dalla temperatura . Un esame dello stato mentale di solito è normale, il coinvolgimento del nervo cranico (solitamente lieve e tardivo, eccetto alcune varianti specifiche) può essere presente sia per il sensorio (coinvolgimento delle modalità sensoriali del trigemino) che per i sottotipi autonomici (coinvolgimento pupillare, salivazione dei nervi IX e X) . L'esame motorio è del tutto normale (compresi i riflessi), sebbene l'iporiflessia non invalida la diagnosi. L'esame sensoriale può, e spesso lo fa, rivelare una diminuzione del punteruolo distale e della sensazione di temperatura (modo dipendente dalla lunghezza). Non c'è accordo sul fatto che un coinvolgimento vibratorio distale minore sia accettabile o meno. Al momento dell'esame si possono osservare anomalie autonome, compresi cambiamenti nella temperatura e nel colore della pelle, nonché nel modello di sudorazione. Altre modifiche all'esame fisico possono essere particolari a diversi sottotipi di SFN, come forme genetiche, lebbra, SFN associata a malattie sistemiche e in particolare alla gamma di diversi disturbi autonomici (come ipotensione ortostatica, tachicardia ortostatica). Questi cambiamenti non saranno oggetto di questo consenso.
Epidemiologia della neuropatia delle piccole fibre Nella popolazione normale, esiste un solo studio dei Paesi Bassi che riporta un'incidenza di SFN di 11,7 casi per 100.000 di popolazione all'anno e tassi più elevati in individui di età superiore a 65 anni. La prevalenza complessiva della neuropatia è del 2,4% (in quelli di età superiore ai 65 anni, può raggiungere l'8%) e le stime di neuropatia ereditaria sono pari a 1 su 1,214 persone. Nei pazienti con determinati tipi di condizioni sistemiche, l'SFN può essere altamente prevalente, ad es. malattie intestinali celiache e infiammatorie. La neuropatia delle piccole fibre è una presentazione comune di polineuropatia idiopatica assonale o polineuropatia sensoriale crittogenica. In uno studio cooperativo che ha coinvolto due siti nordamericani e uno sudamericano (Federal Fluminense University in Brasile), la polineuropatia sensoriale crittogena ha costituito il 25% dei casi di neuropatia.
Test elettromiografia I parametri di conduzione nervosa possono essere significativamente influenzati da diversi fattori fisiologici, come la temperatura corporea, l'altezza, l'età, le variazioni anatomiche e le differenze anatomiche. I valori normali per i diversi parametri neurofisiologici non sono universalmente accettati. Ogni laboratorio di neurofisiologia è responsabile della definizione dei valori normali e di solito utilizza un profilo leggermente diverso delle comuni tecniche neurofisiologiche. Inoltre, la maggior parte dei laboratori di neurofisiologia non ha valori normali adeguati per fasce d'età diverse. Poiché la maggior parte dei pazienti sottoposti a valutazione per la neuropatia periferica non ha avuto precedenti test elettrodiagnostici, è anche teoricamente possibile che un dato parametro neurofisiologico, come l'ampiezza sensoriale o motoria, possa rientrare nell'intervallo normale per un determinato laboratorio di neurofisiologia, ma riflettere comunque una diminuzione inspiegabile per un dato intervallo di tempo. Pertanto, un normale studio di conduzione nervosa non può escludere decrementi assonali minori delle grandi fibre. Ciò potrebbe spiegare perché un paziente etichettato con SFN può effettivamente avere un lieve decremento di vibrazione distale. A questo proposito, sebbene non sia necessariamente del tutto vero per tutti i casi, l'attuale terminologia e il concetto di SFN possono servire come un concetto importante per la diagnosi di neuropatia periferica stessa ed evitare confusione (etichettare un paziente con neuropatia sintomatica come normale a causa dei normali risultati EMG ) generato da diversi set neurofisiologici di valori normali all'interno dei test di laboratorio. Meccanismi di coinvolgimento selettivo delle piccole fibre Sebbene, più comunemente, tutti i tipi di assoni periferici (motori, sensoriali e autonomici) siano influenzati da uno specifico meccanismo patogenetico, diversi processi patologici possono portare a un coinvolgimento più selettivo di un particolare sottotipo di assone, a causa di ragioni variabili. Diffuse fibre non mielinizzate e sottilmente mielinizzate possono essere colpite separatamente in SFN. Il sito più comune di coinvolgimento di piccole fibre è nei rami del nervo distale della pelle, sebbene sia stato descritto il coinvolgimento non dipendente dalla lunghezza. Qui, forniamo un elenco crescente di condizioni che possono portare a un coinvolgimento selettivo delle piccole fibre nell'uomo, almeno durante parte del decorso naturale della condizione.
Come discusso nelle sezioni successive, il coinvolgimento puro (isolato) di piccole fibre nervose può essere difficile da individuare. Più comunemente, si osserva almeno un grado più lieve di coinvolgimento combinato delle grandi fibre, che ci porta a concludere che il coinvolgimento "puro" delle piccole fibre è, in molti casi, un errore. Il coinvolgimento selettivo delle piccole fibre può essere spiegato solo da specifiche condizioni genetiche e da alcuni disordini autoimmuni, come verrà successivamente sottolineato. Test per confermare la diagnosi clinica di neuropatie delle piccole fibre Per definizione, poiché le fibre di grandi dimensioni sono risparmiate nelle neuropatie delle piccole fibre, i metodi più classici per documentare il coinvolgimento dei nervi periferici producono un test totalmente normale, cioè gli studi di conduzione nervosa e l'elettromiografia sono completamente normali nei pazienti con SFN. Pertanto, sono stati sviluppati test specializzati per valutare la funzione delle fibre sensoriali autonome e non mielinizzate. Sebbene la maggior parte delle istituzioni abbia sviluppato protocolli diversi per il test delle fibre piccole, i test di conferma SFN possono essere grossolanamente suddivisi in due sottotipi: (A) test per valutare le piccole fibre somatiche (sensoriali); e (B) test per valutare la funzione delle fibre autonomiche.
A - Test per la valutazione selettiva delle piccole fibre somatiche Test del sudore termoregolatore Il test del sudore termoregolatore consiste nello spolverare la superficie corporea con un indicatore di polvere (rosso alizarina o polvere di amido sulla superficie del corpo con una soluzione acquosa di iodio - Test di Minore). La polvere passa dall'arancio al viola o al viola scuro, fino quasi al nero quando è bagnata. Il paziente viene tenuto in un armadietto chiuso con un ambiente moderatamente caldo e umido (temperatura dell'aria di 45 ° -50 ° C con umidità relativa del 35-40%). La temperatura media della pelle viene monitorata e mantenuta tra 38,5 ° e 39,5 ° C (termosifoni a infrarossi). La temperatura orale deve salire almeno 1 ° C o 38 ° C (a seconda di quale sia più alto). La massima sudorazione si ottiene in 30-65 minuti. Vengono scattate fotografie digitali delle aree sudorifere e non sudorifere e viene generata un'immagine corporea computerizzata. Un software confronta i modelli di sudore con i controlli di laboratorio. Oltre a valutare le piccole fibre periferiche, il test valuta anche le fibre simpatiche pregangliari e le vie metaboliche del sistema nervoso centrale. Questo test è attualmente disponibile in alcune istituzioni accademiche in Brasile. Test sensoriali quantitativi I test sensoriali quantitativi sono test psicofisiologici (dipendenti dall'autovalutazione e dalla relazione del paziente) progettati per valutare le soglie per il rilevamento di vibrazioni, temperature (più comunemente fredde, ma anche calde) sensazioni e dolore. Sebbene siano stati impiegati in diversi studi clinici (di solito per il coinvolgimento sia di piccole che di grandi fibre), presentano limitazioni significative: la perdita centrale non può essere differenziata dalla perdita periferica e la perdita sensoriale simulata non può essere facilmente differenziata46. Gli algoritmi più recenti riducono il rischio di finti deficit e le soglie di calore e calore-dolore sono più adatte per la valutazione di piccole fibre. Questo test è attualmente disponibile in alcune istituzioni accademiche in Brasile. È stata inoltre convalidata una versione brasiliana di un dispositivo di prova sensoriale quantitativo47..
Potenziali evocati dal calore I potenziali evocati da calore sono potenziali generati da un dispositivo che fornisce cicli rapidi di calore. Le loro ampiezze sono correlate con la densità delle fibre nervice nocicettiva cutanea48. Un recente studio in pazienti con malattia di Parkinson ha rivelato che il calore di contatto evocava ampiezze potenziali che potevano essere modulate dai livelli di dopamina (fasi ON e OFF), suggerendo che la valutazione di piccole fibre può essere influenzata da fattori centrali quando si utilizza questa tecnica49 in contrasto con un laser studio potenziale evocato50. Un altro studio ha concluso che le fibre piccole sono colpite nei pazienti con dolore parestetico e neuropatico di meralgia51. Esiste una forte correlazione tra il potenziale di contatto e il potenziale evocato con la densità delle fibre nervose intraepidermiche osservate nella biopsia cutanea. Uno studio recente ha riportato dati normativi sui potenziali evocati dal calore di contatto52. Questo studio ha coinvolto diversi diversi centri nervosi periferici internazionali, tra cui uno in Brasile (Federal Fluminense University, Rio de Janeiro). Questo metodo ha il vantaggio di essere non invasivo e non induce lesioni da bruciore nell'area in cui vengono applicati gli stimoli di calore, in contrasto con il test dei potenziali evocati laser. Questo test è attualmente disponibile in pochissime istituzioni in Brasile. B - Test per la valutazione selettiva di fibre piccole autonome Test del riflesso assonale sudomotorio quantitativo Il test del riflesso assonico sudomotorio quantitativo valuta la funzione post-domotronica sudomotoria attraverso la ionoforesi indotta con acetilcolina applicata sulla pelle. Diversi dispositivi complessi sono stati sviluppati per svolgere questo compito, tra cui una macchina disponibile in commercio di recente progettata, chiamata QSweat53. In generale, quattro siti sono mappati, due distali e due prossimali negli arti superiori e inferiori, consentendo la valutazione di un coinvolgimento del gradiente di neuropatia distale-prossimale. Alcuni autori hanno osservato una moderata affidabilità test-retest (almeno per le versioni precedenti del test del riflesso assonale sudomotorio), suggerendo limitazioni per la valutazione longitudinale della funzione sudomotoria con test del riflesso assonale sudomotorio54. Questo test è attualmente disponibile in pochissime istituzioni accademiche in Brasile.
Test di rughe cutanee La rugosità della pelle è mediata dall'attività simpatica.Studi recenti hanno convalidato rughe cutanee osmotiche e indotte da EMLA55,56. Hanno rivelato che un indice di increspatura della pelle da quattro dita (tutto tranne il pollice) correlava con la densità delle fibre nelle biopsie cutanee. Il grande vantaggio è il basso costo, ma la valutazione della rugosità della pelle potrebbe essere limitata in mani con calli o altri problemi legati al lavoro. Sebbene non sia molto diffuso in tutto il mondo (nonostante il basso costo), questo test è stato utilizzato in almeno un istituto (solo per scopi di ricerca) in Brasile. Risposte cutanee simpatiche Le risposte cutanee simpatiche sono potenziali elettrici ottenuti nella pelle da elettrodi posizionati sui palmi e sulle piante dei piedi. I potenziali dipendono dai cambiamenti nell'attività sudomotoria, fornendo una misura dell'attività colinergica simpatica. Diversi stimoli stereotipati sono stati usati per suscitare reazioni cutanee di simpatia, come il respiro affannoso, stimoli uditivi (battito delle mani) o stimoli elettrici. La risposta simpatica della pelle è mediata attraverso lunghe vie discendenti del midollo spinale e non è influenzata da insufficienza autonomica pura limitata a percorsi simpatici adrenergici. Può essere assente nei normali individui anziani e, quindi, di solito non è considerato un test molto affidabile. Tuttavia, poiché può essere facilmente eseguito con la maggior parte delle apparecchiature per elettromiografia, è stato utilizzato come strumento di screening per il coinvolgimento autonomo in diversi centri. Questo test è probabilmente lo strumento di screening più utilizzato per il coinvolgimento autonomo in Brasile.
Risposta della frequenza cardiaca alla respirazione profonda e test di Valsalva (test di funzionalità cardiovagale) A causa della loro disponibilità in diversi pacchetti di elettromiografia in tutto il mondo, la risposta della frequenza cardiaca alla respirazione profonda e ai test del rapporto Valsalva sono stati spesso utilizzati in diversi laboratori di neurofisiologia. La risposta della frequenza cardiaca alla respirazione profonda è influenzata da diversi fattori (ipocapnia, attività simpatica, posizione dell'individuo, farmaco, obesità e profondità della respirazione), ma l'età e il tasso di respirazione sono i due fattori modulatori più importanti. La variazione R-R è massima a velocità da cinque a sei respiri al minuto, quindi il paziente viene istruito a stabilire una respirazione regolare a questa velocità (solitamente seguendo una barra oscillante) a intervalli di 10 secondi. Vengono registrati otto cicli, seguiti da un riposo di cinque minuti e test ripetuti. Le cinque maggiori risposte consecutive vengono lette, calcolate la media e l'intervallo di frequenza cardiaca derivato59. Il rapporto Valsalva viene stabilito chiedendo al paziente di mantenere una colonna di mercurio a 40 mmHg per 15 secondi tramite una tromba con una perdita d'aria, per mantenere una glottide aperta. Il rapporto Valsalva deriva dalla frequenza cardiaca massima generata dalla manovra di Valsalva divisa per la frequenza cardiaca più bassa entro il periodo di 30 secondi della frequenza cardiaca di picco60. Oltre agli scopi diagnostici, almeno per le neuropatie diabetiche, questi test possono avere un valore prognostico57. Sebbene siano molto diffusi in tutto il mondo (a causa del basso costo), questi test sono utilizzati solo per scopi di ricerca in Brasile (non sono stati approvati per i normali test medici di routine).
C - Test per la valutazione delle piccole fibre somatiche e / o autonome Biopsia della pelle Le biopsie cutanee sono sempre più utilizzate per valutare la funzione delle piccole fibre e questo è il test diagnostico più importante per valutare le piccole fibre negli Stati Uniti e in Europa (sta iniziando a essere disponibile in Brasile ma con una raccomandazione di livello A sulle linee guida europee). Le biopsie di puntura dermatologica standard da 3 mm possono essere prelevate da qualsiasi parte del corpo, ma sono state standardizzate per la gamba e la coscia laterali distali, per dimostrare un pattern dipendente dalla lunghezza. La valutazione morfometrica della densità lineare delle fibre nervose intraepidermiche dovrebbe includere valori normativi per diversi sessi ed età, e questa è stata considerata una procedura molto sicura senza effetti collaterali gravi in 35.000 biopsie su 10 anni. Nuove varianti tecniche si sono evolute per valutare la funzione autonomica (innervazione delle ghiandole sudoripare) nonché i depositi di espressione PMP22 e alfa-sinucleina La valutazione dei pazienti più anziani è meno affidabile a causa della maggiore dispersione / distribuzione non gaussiana. La neuropatia potrebbe anche essere simulata da una precedente somministrazione di agenti che portano alla denervazione, come la capsaicina. Un altro inconveniente è che la diminuzione della densità delle fibre intraepidermiche potrebbe essere secondaria al coinvolgimento delle parti distali delle grandi fibre sensoriali e non necessariamente al coinvolgimento selettivo delle fibre mielinizzate e non mielinizzate, rendendo più complicata l'interpretazione dei risultati delle biopsie cutanee. Sebbene la biopsia cutanea sia considerata un test gold standard per la diagnosi di neuropatie a piccole fibre in diverse raccomandazioni da diverse società (ad esempio Lauria et al., ), una correlazione clinico-istologica inequivocabile è ancora in discussione. È attualmente disponibile in pochissime istituzioni accademiche in Brasile ed è stato utilizzato per valutare la neuropatia correlata all'HIV in uno studio brasiliano. Microscopia confocale in vivo L'uso della microscopia confocale ha recentemente attirato l'attenzione nella letteratura medica per valutare la funzione delle piccole fibre. La cornea è densamente innervata dalle fibre trigeminali sensoriali e autonome (fibre C e Aδ) e la microscopia confocale corneale è anche emersa come un nuovo strumento diagnostico per valutare la neuropatia delle piccole fibre in diverse condizioni mediche. Nei pazienti con diabete mellito, diversi parametri della microscopia confocale corneale sono correlati alla densità delle fibre nervose intraepidermiche65. Molto recentemente sono stati riportati i dati normativi per la microscopia confocale corneale dal Brasile (Federal Fluminense University, Rio de Janeiro )66.
Scala di valutazione della certezza per la diagnosi di neuropatie delle piccole fibre Ci sono stati diversi tentativi di sviluppare scale per la diagnosi di SFN. È stato progettato uno strumento recente che ha proposto di classificare l'SFN in base ai sintomi clinici, ai segni e ai risultati degli esami convalidati. Una diagnosi di SFN 'possibile' è presente per sintomi dipendenti dalla lunghezza e / o segni clinici di danno da piccole fibre. Una diagnosi di SFN "probabile" è costituita da sintomi dipendenti dalla lunghezza, da segni clinici di danno da piccole fibre e da studi di conduzione nervosa normale. Infine, una diagnosi di SFN 'definita' è fatta da sintomi dipendenti dalla lunghezza, segni clinici di danno delle piccole fibre, normali studi di conduzione del nervo surale, alterata densità delle fibre nervose intraepidermiche alla caviglia e / o anomalie soglie termiche quantitative di test sensoriali ai piedi. Questi criteri sono stati proposti per l'SFN diabetico, ma possono essere applicati a tutti i pazienti con sospetta SFN, indipendentemente dalla malattia o condizione associata. La Figura 1 mostra in dettaglio un diagramma di flusso che abbiamo progettato per la valutazione dei pazienti con sospetta SFN.
Figura Vista schematica della valutazione del paziente con neuropatia delle piccole fibre (SFN) che porta alla classificazione della malattia il più possibile, probabile e definita in base ai diversi risultati del test. La parte inferiore del diagramma mostra le forme più comuni di SFN. Test per confermare l'eziologia delle neuropatie delle piccole fibre Quando possibile, le indagini e i test devono essere basati sulla storia della malattia, sull'esame clinico, sulla storia medica e familiare passata. Non esiste letteratura basata sull'evidenza per stabilire quali test dovrebbero essere inizialmente impiegati per valutare l'eziologia di SFN. Se la storia clinica non fornisce alcun indizio, un pannello di screening iniziale ragionevole (a basso costo) dovrebbe includere almeno: glucosio a digiuno (o, idealmente, un test di tolleranza al glucosio e HgA1c), VDRL, TSH e livelli di vitamina B12 nel siero. Anche i test sui livelli di colesterolo totale, LDL e trigliceridi possono essere rilevanti ma sono ancora controversi. Una seconda fase dovrebbe includere livelli di omocisteina e acido metilmalonico, fattore reumatoide, elettroforesi di immunofissazione, ANA, livelli di ACE, anticorpi anti-endomisiali (o antitransglutaminasi), HIV, HTLV e screening dell'epatite B e C. Test aggiuntivi dovrebbero essere scelti in base al sesso, lo stato nutrizionale e l'età. La puntura lombare deve essere considerata quando si sospetta un disturbo infiammatorio, autoimmune o paraneoplastico. In Brasile, a causa della prevalenza relativamente alta della lebbra in molte regioni, lo screening della lebbra (o almeno una considerazione clinica) nei pazienti con SFN è obbligatorio. Inoltre, è importante considerare la diagnosi di neuropatia amiloide familiare, una condizione che è stata rilevata in alcune zone del Brasile.
CONCLUSIONI SFN rappresenta un gruppo controverso ed eterogeneo di disturbi. La caratteristica principale è un repertorio sproporzionato di disturbi neuropatici sensoriali in un paziente con un esame neurologico quasi interamente normale e test di elettromiografia convenzionale. Sebbene non sia necessariamente del tutto vero per tutti i casi, l'attuale etichetta di SFN può servire come aiuto importante per la diagnosi di neuropatia periferica ed evitare confusione (nominando un paziente con neuropatia e normale test elettrodiagnostico come "normale") generato da diversi set neurofisiologici di valori normali all'interno di diversi test di laboratorio. * Tutti gli autori sono membri e hanno prodotto questo manoscritto per conto del Dipartimento scientifico di Neuropatia periferica, Accademia brasiliana di neurologia