Pubblicazione 15 Feb 2019
FONTE : Journal of Sleep and Sleep Disorder Research
ISSN: 2574-4518
Lindsay Miliken ,Karim Sedky
Estratto La sindrome di Ehlers Danlos (EDS) è una malattia collagenica che è stata spesso associata a diversi tipi di disturbi del sonno che vanno dall'insonnia all'apnea ostruttiva del sonno (OSA). L'EDS di solito ha affaticamento associato ed eccessiva sonnolenza diurna (ES), quindi la narcolessia dovrebbe essere esclusa come causa. La revisione della letteratura suggerisce un'alta prevalenza di disturbi da ipersonnia in questa popolazione. Presentiamo due casi sporadici che presentano sintomi tipici della narcolessia.
introduzione
La sindrome di Ehlers Danlos (EDS) è una malattia genetica che si verifica in 1 su 5000 nascite, con prevalenza nelle femmine. I suoi effetti multi-sistemici sono dovuti a una mutazione anormale del tessuto connettivo che colpisce la pelle (cioè, iperestensibilità), i vasi sanguigni e le articolazioni (cioè le articolazioni iperflessibili) . Altre anomalie associate includono complicanze psichiatriche,cardiache e gastrointestinali.
Sonnolenza eccessiva durante il giorno (ES), affaticamento e altri disturbi del sonno sono frequentemente segnalati da pazienti con sindrome di Ehlers Danlos
. Una scala di Brighton a 9 punti è stata utilizzata per facilitare la diagnosi di EDS. Se vengono rilevati quattro o più punti, la scala viene considerata positiva. Tuttavia, dovrebbero essere esclusi altri disturbi da iperflessibilità come quelli di Marfan e dell'osteogenesi imperfetta.
I disturbi del sonno sono molto comuni nella popolazione EDS che vanno dall'insonnia all'apnea ostruttiva del sonno (OSA). A causa del coinvolgimento articolare, il dolore potrebbe interrompere il sonno causando insonnia. A causa dei difetti cartilaginei associati, laringe-tracheomalacia, deformità toraciche, scoliosi, aorta dilatata che causa la compressione tracheale e anomalie delle corde vocali, si prevede una maggiore prevalenza di OSA. Altri disturbi del sonno comorbido in questa popolazione comprendono disturbi del movimento periodico degli arti e disturbi del sonno del ritmo circadiano. L'ipersonnia primaria o la narcolessia sono state riscontrate nel 21,3% della popolazione.
La narcolessia è un disturbo caratterizzato da eccessiva sonnolenza diurna (ES), attacchi di sonno involontari dovuti a intrusione di movimenti oculari rapidi (REM), paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche. I casi associati all'improvvisa perdita del tono muscolare nel contesto di forti emozioni (cioè cataplessia) sono di tipo 1, mentre la mancanza di cataplessia è definita di tipo 2. A parte la presentazione clinica, una conferma della presenza di due REM a insorgenza del sonno (SOREMs ) su più test di latenza del sonno (MSLT). Negli individui narcolettici, si prevede che l'insorgenza di un sonno medio nei 5 pisolini di meno di 8 minuti significhi ES. In casi MSLT non conclusivi, un'ipocretina CSF bassa o carente può aiutare nella diagnosi.
Casi clinici
Caso 1
Una donna afro-americana di 12 anni ha presentato una denuncia di ES (Epworth Sleepiness Scale ESS = 15), con un esordio di circa due anni prima della sua valutazione iniziale. I suoi tipici schemi di sonno includevano andare a dormire alle 16:00 e svegliarsi alle 6:00. Di solito tornava a casa da scuola preferendo dormire piuttosto che mangiare; i tentativi di sua madre di svegliarla per cena spesso non hanno avuto successo. A volte si addormentava durante la scuola, di solito 5 volte al giorno per circa 15 minuti, momento in cui la sua insegnante la svegliava. La palpebra si notò quando piangeva e quando rideva forte. Questo a volte era associato a vertigini. Il paziente ha anche sperimentato un'allucinazione ipnagogica descritta come "un'ombra nera all'angolo della stanza". Ha riferito una paralisi del sonno rara che si verifica una volta al mese. La sua scala svizzera per narcolessia è -88 suggestiva di narcolessia con cataplessia.
L'indice di massa corporea del paziente BMI era all'interno dell'intervallo normale per la sua altezza (peso = 49,40 kg, altezza = 1,68 m, BMI = 17,6) e, a parte la storia del linguaggio ritardato che richiedeva la logopedia all'età di 3 anni, la sua storia neurologica e altri insignificante. Durante l'esame, è stato notato che la paziente aveva anche pelle elastica, dita lunghe, estensibilità del gomito e sintomi di sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS) con sensazione di vertigini se era sdraiata e si alzava troppo in fretta. È stata deferita al genetista che le ha diagnosticato l'EDS. Sono state anche osservate discrepanza nella lunghezza delle gambe, aracnodattilia,entrambi piedi piatti, alta statura e deformità del valgo dell'alluce. I test genetici hanno rivelato una variante eterozigote nel gene COL9A2 (c. 1061C> T). Il suo ecocardiogramma ha mostrato insufficienza mitralica da lieve a moderata.
A causa della sospetta narcolessia, è stata condotta la polisonnografia (PSG) con MSLT. Al momento della valutazione, non stava assumendo farmaci diversi dai multivitaminici e un integratore di ferro. I risultati hanno mostrato un PSG normale (tempo totale di sonno TST = 438,5 minuti; efficienza del sonno SE = 90,1; latenza REM = 234,0 minuti) senza OSA (l'indice di ipopnea apnea AHI era 1,6). MSLT ha mostrato una latenza di sonno media di 2:08 minuti, con tre SOREM che confermano la presenza di narcolessia. Mentre il suo sonno durante il PSG è stato di circa 7 ore, non è insolito dato l'inizio di routine della procedura intorno alle 20:00, con circa un'ora per l'impostazione del PSG e il risveglio alle 6:00. Sebbene il neuroimaging e lo screening dei farmaci nelle urine non siano stati eseguiti, sia la paziente che sua madre hanno negato l'uso di droghe. A causa della mancanza di centri di test per l'ipocretina del liquido cerebrospinale (CSF), questa indagine non è stata eseguita.
Inizialmente, sono state iniziate 10 mg di anfetamina / dextroamphetamine a rilascio prolungato giornaliero; tuttavia, il paziente ha continuato a sentirsi stanco durante il giorno e ancor più a 15 mg. La sua prescrizione è stata convertita in metilfenidato cloridrato a lunga durata d'azione 27mg, ma inizialmente utile, ha smesso di funzionare dopo due mesi. Anche la liddexamfetamina 40 mg è stata provata ma è stata interrotta a causa di palpitazioni e dolore toracico. Un nuovo test sui sali di anfetamine misti a lunga durata alla dose di 15 mg ha prodotto una buona risposta.
Caso 2
Una femmina caucasica di 15 anni è stata indirizzata dal suo psichiatra a causa di difficoltà a dormire la notte e ES. Ha lottato con la depressione dopo che suo padre è morto nel sonno quando aveva sette anni. Sebbene lo vedesse solo nei fine settimana, erano vicini l'uno all'altro. Intorno all'anniversario della sua morte, lei avrebbe spesso lottato di più con la sua depressione, avendo incantesimi piangenti. Il suo appetito è diminuito e ha perso 10 chili in un periodo di sei mesi, un anno prima della sua presentazione. È stata sottoposta a sertralina 50mg al giorno dal suo psichiatra e ha riportato efficacia. Altri fattori di stress includevano la perdita dei nonni paterni e il bullismo a scuola.
La sua insonnia iniziale è iniziata quando aveva nove anni, dopo la morte di suo padre. Tuttavia, in seguito è migliorato senza trattamento. Peggiorò di nuovo pochi mesi prima della sua presentazione, probabilmente scatenata dalla commozione cerebrale associata alla perdita di coscienza durante la cheerleader. I suoi voti sono peggiorati dopo essere stati studenti B / C. Riferì di andare a letto intorno alle 10:30 o alle 23:00, dormendo per circa 2 ore alla volta con almeno 3-4 risvegli a notte. Nei giorni feriali, si svegliava alle 5 del mattino, ma nei fine settimana a volte dormiva fino alle 15 se sua madre non la disturbava. A causa del suo russare intermittente durante la notte, il risveglio ansimante per l'aria e la difficoltà a dormire, il PSG è stato condotto e ha mostrato un AHI di 11,3, con l'ossigeno più basso all'85%. Ciò ha evidenziato l'OSA da moderata a grave e, a causa delle sue grandi adenoidi e tonsille, ha avuto adenotonsillectomia. Tuttavia, c'era un minimo cambiamento nei suoi segni e sintomi. Nel corso del trattamento, gli studi sui farmaci hanno incluso melatonina a 5 mg, clonidina 0,1 mg, doxepina a 20 mg e persino zolpidem 2,5 mg ogni notte; tutti non hanno avuto successo. Si lamentava dei crampi alle gambe e delle sensazioni spiacevoli soprattutto nelle cosce. Ciò è stato migliorato da oscillare. Inoltre, c'era una storia familiare di sindrome delle gambe senza riposo (RLS) nel nonno paterno; quindi, il suo livello di ferritina è stato testato e si è trovato a 22 anni, ed è stata iniziata la ripetizione del ferro. Dopo la normalizzazione delle riserve di ferro e a causa dei continui sintomi di RLS, il ropinirolo inizialmente a 0,25 mg è stato titolato lentamente nell'arco di 2 mesi a 2 mg ogni notte, cosa che ha parzialmente aiutato. Il suo PSG iniziale ha rivelato movimenti degli arti periodici da lievi a moderati (PLMS) e uno studio del sonno ripetuto dopo l'aggiustamento dei farmaci ha prodotto un normale PLMS. Il suo esame del sangue, compreso il lavoro completo del sangue (CBC), il pannello metabolico di base (BMP) e l'ormone stimolante la tiroide (TSH), erano tutti all'interno del range normale. A causa della sua precedente storia di commozione cerebrale, è stata eseguita l'immaginazione di risonanza magnetica della testa e non ha mostrato anomalie.
A causa della sua segnalazione di 14-16 ore di sonno, confermata dai dati fitbit anche nelle due settimane precedenti il suo PSG, si sospettava la narcolessia. I sintomi consistevano nella debolezza dei muscoli delle gambe e delle cosce quando piangeva, seguita da una sensazione di bisogno di sedersi e poi di dover dormire (una volta ogni poche settimane). Sono state notate anche allucinazioni ipnagogiche di vedere "cose nere" come se qualcosa accadesse attraverso la stanza ogni poche notti. Tuttavia, non è stata segnalata alcuna paralisi del sonno.
L'indice di massa corporea del paziente rientrava nell'intervallo normale (altezza = 1,65 m, peso = 55,34 kg, indice di massa corporea = 20,3) e l'esame dello stato mentale rivelava una giovane donna ben cooperata, cooperativa con umore depresso e vigilanza leggermente ridotta. Inoltre, l'esame ha rivelato iperestensione delle dita su entrambe le mani. Aveva anche una storia di dolori articolari, lussazione articolare e frequenti distorsioni e fratture, nonché disagio generale con la necessità di allungare e "rompere" varie articolazioni per il sollievo. Altri sintomi includono vertigini ortostatiche, lieve scoliosi e vomito. È stata riferita alla genetica dove le è stata diagnosticata la sindrome di Ehlers Danlos - tipo ipermobile. In precedenza aveva avuto un campo visivo e un esame neurologico fatto come parte di una valutazione post-commozione cerebrale, che non ha rilevato difetti del campo visivo o anomalie neurologiche. Il suo secondo PSG è stato condotto dopo 4 mesi dopo l'intervento chirurgico che mostrava una TST di 384 minuti, SE all'88%, AHI 1.6 e l'ossigeno più basso era del 96%. Sebbene non ci fosse russare, si notarono frequenti eccitazioni. Il terzo PSG con MSLT è stato condotto mostrando TST di 290,5 con latenza REM di 57,5, SL di 2,9 e AHI era 3,1 senza desaturazione di ossigeno. Tuttavia, il suo indice di eccitazione era di 24. Il suo MSLT mostrava moderata ipersonnolenza diurna (latenza media del sonno di 6:45 minuti) con due SOREM coerenti con la narcolessia. Prima del PSG, il paziente veniva trattato con certerizina HCl, colecalciferolo, solfato ferroso, idrossizina pamoato, mometasone furoato, Montelukast sodico, noretidrone etinilestradiolo, omeprazolo, ropinirolo HCl, sertralina HCl e zolpidem tartrato. Tuttavia, per evitare gli effetti dei suoi farmaci psicotropi sullo studio del sonno, la sertralina e lo zolpidem sono stati sospesi due settimane prima dello studio. Non è chiaro il motivo per cui il suo terzo studio ha mostrato una durata del sonno di circa 5 ore, rispetto al perno precedentemente condotto che erano più di sei.
A causa della narcolessia confermata, sono stati iniziati sali di anfetamina miscelati a rilascio prolungato alla dose di 10 mg al giorno e hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi. Anche se inizialmente ha avuto giorni scolastici difficili a causa di ES, dopo l'inizio del trattamento, non ha perso alcun giorno e ha iniziato a funzionare meglio. La dose è stata successivamente aumentata a 15 mg perché si consumava verso mezzogiorno. Il suo schema di sonno è migliorato. Ha riferito di essere andata a dormire alle 10 di sera dopo la sua pratica di cheerleader avvenuta tra le 18 e le 20:30. Sarebbe andata a dormire velocemente e si sarebbe svegliata alle 6:20. Sebbene continuasse a fare un pisolino ogni giorno (fino a 2-3 ore), la sua vigilanza diurna migliorava, così come i suoi voti.
Discussione
I casi descritti illustrano una potenziale relazione tra diversi disturbi del sonno inclusa la narcolessia nei pazienti con EDS. In una revisione retrospettiva di recente pubblicazione di 61 bambini prevalentemente femminili con EDS che presentavano ad una clinica del sonno terziaria la fatica diurna si è verificata nel 73,8%, ES era nel 67,2% e disturbi da ipersonnia nel 21,3% 7. È importante escludere l'OSA poiché è comune in questa popolazione che si verifica ad un tasso del 39,4%, evidenziando eventualmente i difetti cartilaginei associati, laringgo-tracheomalacia, deformità toraciche, scoliosi, aorta dilatata che causa compressione tracheale e anomalie del cordone vocale6. Simile al nostro secondo caso, RLS / PLMS si è verificato nel 18,0% degli individui, in concomitanza con altri studi condotti su individui narcolettici che mostrano una maggiore prevalenza di RLS / PLMS rispetto ai non narcolettici. Mentre i miglioramenti soggettivi del sonno interrotto sono migliorati con il trattamento dei movimenti degli arti, non ha diminuito l'indice di eccitazione durante il PSG o la sonnolenza diurna.
Un alto tasso di ipersonnia è stato precedentemente riportato nella popolazione EDS, l'ipersonnia primaria è stata trovata nel 6,6% e la narcolessia nel 9,8% 5. Mentre questa può essere una sopravvalutazione della prevalenza, dato il bias di selezione dei pazienti con EDS riferiti a un centro del sonno, i nostri due casi concordano con questa possibile relazione. È importante notare la comunanza di affaticamento ed ES che si verificano rispettivamente al 73,8% e al 67,2%. Sebbene clinicamente, a volte è difficile distinguere tra ipersonnia primaria e narcolessia, l'alto indice di risvegli è comunemente riportato nei narcolettici ma non negli individui con ipersonnia primaria. Inoltre, PSG con MSLT (che mostra una breve durata del sonno e almeno due SOREM) e il livello di ipocretina CSF sono essenziali per confermare questa differenziazione. Un limite comune, come evidenziato dal secondo caso, il PSG ha limitato la durata dello studio dato che la maggior parte dei centri sveglia i pazienti alle 6 del mattino. Negli Stati Uniti, il test dell'ipocretina CSF non è disponibile e quindi l'abbiamo omesso.
La ricerca suggerisce che questi disturbi del sonno sono visti più frequentemente nella EDS che nella popolazione generale. Inoltre, la prevalenza della narcolessia in questa popolazione può essere sottostimata poiché i sintomi dell'affaticamento sono comuni. Inoltre, la cataplessia può essere confusa con POT. Tuttavia, è importante notare l'elevata comorbidità di EDS e disturbi psichiatrici, con una sovrapposizione tra ipersonnia come sintomo di depressione contro narcolessia, come evidenziato nel secondo caso. Allo stesso modo, è difficile escludere il possibile effetto di un trauma cranico nel caso 2 come possibile causa di ipersonnia. Numerosi casi di narcolessia sono stati riportati a seguito di trauma cranico, probabilmente a causa dei suoi effetti sull'ipotalamo. Come nel secondo caso, gli individui depressi sono stati associati a latenza REM più breve e aumento della densità REM. Tuttavia, è improbabile che questo contribuisca nei nostri casi presentati. L'uso di dati di diario del sonno o di attigrafia prima del PSG sarebbe stato utile. Tuttavia, i dati fitbit sono stati sottoposti a screening durante il trattamento, comprese le due settimane precedenti allo studio. Questo metodo non è stato ancora validato clinicamente.
Mentre il PSG precedente alla MSLT nel secondo paziente era breve (circa 5 ore), è improbabile che sia la ragione dell'insorgenza dei SOREM nel terzo studio supportata dalla registrazione da fitbit, dalla precedente registrazione del PSG e dalla sua presentazione ES durante l'esame clinico. Mentre uno studio ripetuto (PSG con MSLT) sarebbe stato più definitivo, una decisione di procedere con il trattamento è stata presa a causa delle sue lotte accademiche che la paziente stava affrontando e della sua richiesta di cercare una gestione rapida.
Un'associazione tra narcolessia ed EDS non era stata esplorata in letteratura nella stessa misura; tuttavia, i casi sopra riportati e i risultati di Domany e colleghi suggeriscono che questo potrebbe essere un focus utile per la ricerca futura. Mentre i sintomi di ES e vertigini (dovuti a POTS vs cataplessia) possono essere associati a EDS, la presenza dei sintomi di tetralogia tra cui cataplessia, ES, paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche è più indicativa di una diagnosi di narcolessia.