• Nicole

La sfida di differenziare la fibromialgia dalla neuropatia delle piccole fibre nella pratica clinica

Di seguito pubblichiamo i punti dell'articolo che riteniamo più importanti.

Non siamo d'accordo totalmente coi "punti chiave" esposti di seguito.

Ad esempio, anche molte patologie reumatiche e autoimuni sono causa di NPF,così come le problematiche intestinali.

Basandoci sulla nostra esperienza,riteniamo inoltre che "cefalea e disturbo temporo-mandibolare ,dolore dell'articolazione temporomandibolare e dolorabilità dei muscoli masticatori alla palpazione sono frequenti tra i pazienti con fibromialgia" semplicemente perchè la maggior parte dei pazienti con sindrome di Ehlers-Danlos e altre connettivopatie,riceve la diagnosi errata di fibromalgia primaria per anni (a volte decenni..a volte definitiva) prima di arrivare alla loro vera diagnosi ,che purtroppo è sottodiagnosticata. I sintomi di questi pazienti dunque,vanno a far parte del "calderone dei sintomi della fibro",andando inevitabilmente a "fare statistica".

Lo staff


Ecco dunque stralci dell' articolo:


Risultati clinici per differenziare la fibromialgia dalla neuropatia delle piccole fibre.

L'incidenza e la prevalenza della SFN (small fiber neuropathy – NPF in italiano) sono sconosciute. L'unico studio basato sulla popolazione nei Paesi Bassi ha riscontrato un'incidenza minima complessiva di 11,7 casi/100.000 abitanti/anno e una prevalenza di 53,0 casi/100.000, ma è probabilmente sottostimato . In questo studio, il 55,7% dei pazienti era di sesso maschile. La maggior parte degli altri studi ha riscontrato la maggioranza delle donne . Tuttavia, la maggior parte di loro ha valutato pazienti con malattie associate o una diagnosi precedente (come la fibromialgia), quindi il rapporto tra i sessi è difficile da determinare e dipende da possibili malattie associate. La fibromialgia è anche più comune tra le donne. Tuttavia, quando sono stati utilizzati i criteri del 1990, il rapporto tra i sessi era di 9 donne per 1 uomo. Dall'uso dei criteri ACR/EULAR del 2010, il rapporto tra i sessi era più basso (approssimativamente 3-4 donne per 1 uomo, a seconda dello studio) . Le malattie associate possono aiutare nell'iter diagnostico: malattie, tossine o farmaci che possono favorire un coinvolgimento di piccole fibre suggeriscono SFN. La fibromialgia è più frequentemente associata a una malattia con dolore cronico, come l'artrite reumatoide, la spondiloartrite e i disturbi funzionali intestinali Anche le malattie psicologiche o associate alla psichiatria possono guidare il medico. La fibromialgia e la NPF, come tutte le malattie che portano al dolore cronico, possono essere associate ad ansia o depressione . Tuttavia, la fibromialgia è anche fortemente associata al disturbo da stress post-traumatico e all'abuso fisico o sessuale auto-riferito, sia nell'infanzia che nell'età adulta . L'impatto di quegli abusi (che hanno portato allo sviluppo di un PTSD) potrebbe favorire l'insorgenza della fibromialgia. La storia familiare può anche essere utile per discriminare tra fibromialgia e SFN. La fibromialgia non è una malattia genetica, ma i polimorfismi dei geni nei sistemi serotoninergico, dopaminergico e catecolaminergico potrebbero svolgere un ruolo nella fibromialgia . In uno studio che ha valutato 30 pazienti di sesso femminile con fibromialgia e 117 dei loro parenti stretti (genitori, fratelli, sorelle, figli e mariti), la prevalenza della fibromialgia tra i consanguinei dei pazienti con fibromialgia era del 26%, rispetto al 19% tra i loro mariti . La prevalenza della fibromialgia era del 14% nei parenti maschi e del 41% nelle parenti femmine. Gli autori hanno suggerito che la maggiore prevalenza di fibromialgia nei parenti potrebbe essere attribuita a fattori genetici e ambientali . Uno studio recente ha riscontrato un'ereditarietà del fenotipo della fibromialgia del 13,9%, con la massima ereditabilità in individui di età 50 anni (23,5%). L'ipotesi degli autori è che la fibromialgia “primaria” abbia un'ereditarietà maggiore rispetto alla fibromialgia “secondaria” (correlata ad un'altra malattia), che si riscontra più spesso negli anziani. Una causa genetica di NPF deve essere considerata quando l'esordio della malattia è giovane e/o è presente una storia familiare positiva. La mutazione del guadagno di funzione nei canali del sodio voltaggio-dipendenti Nav 1.7, Nav1.8 e Nav 1.9 codificati dai geni SCN9A, SCN10A e SCN11A può portare a neuroni ipereccitabili . In uno studio con 28 pazienti con SFN idiopatica confermata da biopsia, 8 sono stati trovati portatori di mutazione Nav 1.7 con guadagno di funzione . Le caratteristiche del dolore così come i segni associati sono simili in queste due malattie ma possono avere caratteristiche discriminatorie. Nel più grande studio disponibile (170 donne con diagnosi di fibromialgia e valutazione di IENFD), i pazienti con SFN avevano una maggiore intensità del dolore, menomazione dovuta al dolore, maggiore carico di malattia, più dolore lancinante e parestesia rispetto ai pazienti con fibromialgia con IENFD normale . Il dolore muscolare non era un criterio discriminante. In uno studio su 39 pazienti riferiti per malattie multisintomatiche tra cui dolore cronico diffuso e sospetto di SFN , i pazienti sono stati sottoposti a valutazione obiettiva di SFN utilizzando biopsia cutanea con densità alterata delle fibre nervose epidermiche o test diagnostici compositi di funzione autonomica. I pazienti con SFN accertata hanno subito più parestesie (« formicolio »). Anche il loro punteggio secondario per i sintomi della disautonomia era peggiore. Altre caratteristiche (sensazione di "gonfiore alle mani o ai piedi", cambiamento del modello di sudorazione sul corpo, minore crescita di peli sulla parte inferiore delle gambe o sui piedi, pelle che fa male dopo un contatto delicato (tocco, brezza), pelle che ha meno sensazione (intorpidimento)) erano anche più comuni, ma senza raggiungere statisticamente in modo significativo in questo piccolo studio. Tutti questi articoli sono emessi dalla MGH Small-Fibre Symptom Survey. Sulla base di questi risultati, un altro studio ha selezionato 8 elementi suggestivi di SFN: secchezza oculare/bocca; allodinia; modello cambiato o sudorazione sul corpo; alterazioni/modifiche del colore della pelle; ridotta crescita di capelli/unghie sugli arti inferiori; ipoestesia calda; allodinia termica; ipoestesia fredda. Il quarantasei percento dei pazienti ha presentato 3 o più di quei segni suggestivi di SFN in un sondaggio online di 854 pazienti . Occhi/bocca secchi, scolorimento della pelle e sudorazione sono i sintomi più comuni legati al disturbo autonomico nella NFS . La disfunzione sudomotoria è comune nella SFN, ma può anche essere correlata ad altre malattie come la neuropatia sudomotoria, la mielopatia, le α-sinucleinopatie, la ganglionopatia autonomica autoimmune, le sindromi da ipereccitabilità mediate da anticorpi e una serie di farmaci . Per rilevare sottili disturbi sensoriali, la Utah Early Neuropathy Scale (che valuta l'esame motorio, la sensazione di spillo, allodinia/iperestesia, la sensazione delle grandi fibre e i riflessi tendinei profondi) è una misura clinica sensibile (92%) e riproducibile del nervo sensoriale e delle piccole fibre .

Anche la ridotta motilità del tratto intestinale e del sistema urinario sono segni autonomici comuni ma difficili da discriminare nella pratica clinica dai sintomi dell'intestino irritabile e del tratto urinario inferiore (come minzione frequente o spasmo della vescica) associati alla fibromialgia. Al contrario, cefalea e disturbo temporo-mandibolare sono frequentemente riportati solo nella fibromialgia . Dolore muscolare, dolore dell'articolazione temporomandibolare e dolorabilità dei muscoli masticatori alla palpazione sono frequenti tra i pazienti con fibromialgia . Sono stati sviluppati più questionari per lo screening della fibromialgia (come il PRIMO questionario ) o SFN (Small-fibre Symptom Survey , elenco di screening della neuropatia delle piccole fibre ) ma nessuno di essi può discriminare tra queste due malattie. Il test neurofisiologico e la biopsia possono aiutare a discriminare tra fibromialgia e SFN. Non sono necessari esami di laboratorio per la diagnosi di fibromialgia. Tuttavia, emocromo completo, livelli di proteina C reattiva, livelli di calcio sierico, livelli di creatinfosfochinasi, livelli di ormone stimolante la tiroide e altri esami a seconda della presentazione clinica e sono spesso eseguiti per eliminare le diagnosi differenziali. I test per SFN possono includere emocromo completo, pannello metabolico completo, test di tolleranza al glucosio orale di 2 ore, pannello lipidico, velocità di eritrosedimentazione, ormone stimolante la tiroide, T4 libero, anticorpi antinucleari, antigeni nucleari estraibili, immunofissazione siero/urina e Livello B12. È necessario eseguire un test di tolleranza al glucosio orale di 2 ore perché l'SFN può essere diagnosticato prima della diagnosi di diabete mellito . Se c'è una storia di sintomi gastrointestinali, possono essere ricercati gli anticorpi della gliadina, gli anticorpi della transglutaminasi tissutale e la biopsia dell'intestino tenue per valutare la malattia celiaca. La sierologia del virus dell'HIV o dell'epatite C deve essere ordinata se sono presenti fattori di rischio. Se c'è una storia familiare significativa o eritromelalgia, dovrebbero essere considerati ulteriori test genetici . La biopsia delle labbra o del midollo osseo deve essere presa in considerazione se il sospetto clinico è elevato per la sindrome di Sjögren, la sindrome sicca sieronegativa o l'amiloidosi . L'elettromiografia è una procedura spesso eseguita per escludere danno alle grandi fibre nervose ma è normale sia nella fibromialgia che nella SFN, a meno che non vi sia una malattia associata che colpisce le grandi fibre, come il lupus eritematoso sistemico. La biopsia cutanea è considerata il gold standard per l'indagine strumentale di SFN, nell'arto anteriore (10 cm prossimalmente al malleolo laterale) e se richiesto alla coscia (20 cm distale alla cresta iliaca), preferibilmente sul lato del corpo con più prominente sintomi clinici. Si notano solo due effetti collaterali: lieve infiammazione batterica della ferita, che può essere trattata con antibiotici, e sanguinamento che non richiede sutura. La specificità e la sensibilità del metodo variano dall'88 al 92%, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati per SFN . I vantaggi delle biopsie includono la rappresentatività e la riproducibilità e, a differenza della biopsia del nervo, questo metodo non porta allo sviluppo di disturbi sensoriali nel sito di campionamento della biopsia. Tuttavia, per leggere la IENFD sono necessarie attrezzature di laboratorio, costi e tempo. Viene eseguita solo con l'elettromiografia normale perché anche la compressione del nervo o la polineuropatia delle grandi fibre possono ridurre l'IENFD. Il test sensoriale quantitativo (QST) può essere eseguito misurando la soglia del caldo, del freddo e del dolore mediante test non invasivi, ma richiede attrezzature costose. La variazione della soglia di temperatura è correlata a SFN. La sensibilità complessiva descritta negli studi è del 65-80% e la specificità è del 37-94% ma questi dati rappresentano un confronto tra la presenza e l'assenza di SFN, non tra SFN e fibromialgia. Il QST può essere utilizzato anche per valutare la modulazione del dolore condizionato, che è una valutazione del sistema inibitorio centrale dal tronco cerebrale al midollo spinale. La modulazione del dolore condizionato ha una buona specificità (79%) ma una bassa sensibilità (46%) per discriminare tra fibromialgia e controlli sani . Questa indagine viene talvolta eseguita per misurare il grado di "fibromialgia" in pazienti con un'altra malattia dolorosa . I QST sono un test valido per valutare la diagnosi di SFN, ma richiedono molto tempo e la determinazione della sola soglia calda potrebbe essere un ragionevole compromesso . I potenziali evocati da laser testano la funzione delle fibre A-delta e possibilmente di tipo C nei tessuti periferici. La risposta alla stimolazione laser è non invasiva, riproducibile e misurabile per la stima di SFN con una sensibilità del 65-80% e una specificità dell'87%. Come il test sensoriale quantitativo, non è specifico per il sistema nervoso periferico e richiede una normale elettromiografia per interpretare i risultati. La microscopia confocale corneale è un metodo non invasivo eseguito da un oftalmologo per valutare la densità delle piccole fibre C originate dal nervo trigemino nella cornea dell'occhio, che è ridotto in SFN. La sensibilità e la specificità (rispettivamente 91% e 93%) sono buone per SFN correlato al diabete mellito, ma mancano dati per altri SFN . I pazienti con FM e SFN potrebbero entrambi avere anomalie nell'esame confocale corneale, ma le anomalie sono diverse a seconda della malattia . La conduttanza cutanea elettrochimica utilizzando un Sudoscan® è un metodo rapido e non invasivo per valutare la disfunzione sudomotoria. Ha una buona specificità (92%) ma scarsa sensibilità (50%) per SFN . I criteri diagnostici per SFN spesso utilizzavano una combinazione di dati clinici, QST o risultati di biopsie cutanee. Devigil et al. i criteri proposti nel 2008 si basavano sulla combinazione di almeno due reperti anomali dei seguenti:

  • segni clinici di compromissione delle piccole fibre (puntura di spillo e perdita della sensibilità termica e/o allodinia e/o iperalgesia);

  • soglie di caldo o freddo anormali, o entrambe, al piede valutate da QST;

  • ridotta IENFD alla gamba distale. I criteri di esclusione erano qualsiasi segno clinico di compromissione o anomalia delle grandi fibre negli studi di conduzione nervosa .

Gli altri criteri diagnostici emessi dalla European Association for the Study of Diabetes si basano su una classificazione come:


  • possibile, se sintomi o segni clinici di danno alle piccole fibre, o entrambi;

  • probabile, se segni clinici di danno alle piccole fibre, e normale studio di conduzione del nervo surale;

  • segni clinici definiti di danno alle piccole fibre, studio delle condizioni normali del nervo surale e soglie QST anormali al piede o IENFD ridotto alla caviglia, o entrambi.

Sono stati suggeriti anche altri criteri . Non c'è consenso sui criteri da utilizzare.

Conclusione

I criteri diagnostici aggiornati per la fibromialgia hanno notevolmente aumentato la percentuale di pazienti con diagnosi di fibromialgia, ma tali criteri non includono alcun esame fisico e non differenziano tra fibromialgia e SFN. Esistono diversi segni clinici che possono guidare il clinico a distinguere tra queste due diagnosi, ma nessuna di esse è patognomonica, pertanto vengono spesso eseguiti ulteriori esami come biopsia cutanea, potenziali evocati laser o QST. La microscopia confocale corneale è un recente esame non invasivo che potrebbe essere utilizzato anche. Definire la diagnosi corretta consente di fornire informazioni adeguate ai pazienti e di adattare i trattamenti farmacologici e non. Sono necessari ulteriori studi che individuino queste due malattie per migliorare la cura del paziente.

Originale: Bailly F, The challenge of differentiating fibromyalgia from small-fiber neuropathy in clinical practice, Joint Bone Spine (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2021.105232

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