• Nicole

Caso di NPF immunomediata post vaccino Covid-19 su donna di 39 anni

Di seguito pubblichiamo gli stralci più significativi di una pubblicazione riguardante un nuovo caso di NPF post-vaccino Covid-19.


Rigraziamo Elena P. per la segnalazione!


Tradotto a scopo puramente divulgativo,dallo staff di NPF e POTS Italia


Muscle & Nerve: Wiley - Letter to the Editor: September 13, 2021


Il caso di una donna di 39 anni: biopsia post vaccino COVID-19 dimostra neuropatia delle piccole fibre non dipendente dalla lunghezza,immuno-mediata con auto-anticorpi FS-HDS positivi.

“L'obiettivo principale della presentazione di questo caso di studio è aumentare la consapevolezza della rara possibilità di effetti collaterali neurologici e neuroimmuni ai vaccini COVID-19 e descrivere in dettaglio la presentazione di questi pazienti, in modo che la comunità medica, possano più facilmente considerare la reazione al vaccino come un differenziale. Essere consapevoli di questo tipo di paziente e dei sintomi alla presentazione, potrebbe ridurre l'utilizzo di esami diagnostici non necessari e accelerare il rinvio alla specialità appropriata. E descrivere il percorso diagnostico potrebbe aiutare a guidare le specialità neuro-spinali, neurologiche e neuroimmunologiche nella cura di questi tipi di pazienti per ottenere i migliori risultati per questa popolazione a rischio. La migliore pratica deve passare a questi pazienti che sono considerati danneggiati da vaccino "fino a prova contraria"... Essere immediatamente aperti a questo differenziale iniziale è essenziale.”

“Il panico che circonda il termine "reazione al vaccino" non può svolgere un ruolo nelle cure mediche necessarie per questi pazienti.”

….”Abbiamo il dovere di proteggere la società con vaccinazioni di massa in caso di pandemia, ma dobbiamo anche estendere la stessa responsabilità nel prenderci cura di coloro che sono stati danneggiati dai vaccini. Non dovrebbe essere una sorpresa che quando si attueranno misure sui vaccini autorizzati di emergenza su questa scala, ci saranno coloro che ne trarranno beneficio e coloro che subiranno effetti collaterali. Questa non è una possibilità, è una realtà in tutte le aree della scienza applicata. Dov'è la rete in cui cadranno questi pazienti? Chi deve raggiungere questa rete e garantire cure di qualità a questi pazienti? Chi prende questa rete e ricerca vigorosamente questi pazienti chiave nel futuro dello sviluppo e della sicurezza del vaccino mRNA?

Soprattutto, abbiamo un dovere di non maleficenza nei confronti di questi pazienti. Richiedono cure adeguate, riconoscimento e i ricercatori sui vaccini devono porre un'attenzione particolare su questa popolazione di pazienti, utilizzando questi eventi come modi per migliorare le future formulazioni dei vaccini e adeguare i profili di sicurezza.”

ARGOMENTO DI STUDIO

“Descriviamo il caso di una donna caucasica di 39 anni, precedentemente sana, pre-vaccino, operatore sanitario in prima linea, che ha avuto una grave reazione immunitaria post vaccino COVID-19 a partire da 12 ore dopo la somministrazione della sua seconda dose di Moderna Vaccino contro il covid19. Non erano note precedenti esposizioni a infezioni da SARS-CoV-2 o precedenti infezioni documentate.

La paziente aveva una storia di nevralgia del trigemino, asintomatica da quando aveva diciannove anni, ben controllata con Lamictal 300 mg al giorno e Cymbalta 30 mg al giorno. L'anamnesi aggiuntiva include sindrome di tachicardia inappropriata, allergie stagionali, allergie ambientali e polipi uterini.

Ha ricevuto la sua prima dose del vaccino Moderna COVID-19 nella parte superiore del braccio sinistro il 26 dicembre 2020. Ciò ha provocato un significativo dolore alla parte superiore del braccio sinistro a partire da circa dodici ore dopo la somministrazione. Questo dolore successivamente iniziò a irradiarsi al gomito sinistro e al polso sinistro il secondo giorno. Ha autosomministrato un antinfiammatorio non steroideo ogni 8 ore alla somministrazione per adulti per un totale di tre giorni. Questo dolore al braccio sinistro è poi diminuito entro il quarto giorno e non sono state osservate ulteriori reazioni alla prima dose.

Ha ricevuto la sua seconda dose del vaccino Moderna COVID-19 nella parte superiore del braccio sinistro il 17 gennaio 2021 intorno alle 13:00. Nel giro di dieci ore, ha sviluppato un forte dolore al braccio sinistro e non è stata in grado di sollevare il braccio sopra la testa e il dolore si è irradiato al collo sinistro. Si è autosomministrata una dose per adulti di un antinfiammatorio non steroideo ed è riuscita a dormire tutta la notte. Si è svegliata bruscamente alle sei del mattino con un esordio acuto di forte dolore sistemico e difficoltà a muovere le braccia e le gambe. Ha riferito che le sue membra erano pesanti. Ha riferito dolore alle ossa, ai muscoli e allodinia diffusa con dolore al tocco profondo e leggero a livello sistemico. Aveva sensibilità alla luce e al suono. Ha riferito dolore al globo oculare bilateralmente. Mal di testa generalizzati e nausea senza vomito. Questi sintomi sono persistiti per circa settantadue ore con un lento miglioramento con il recupero della motricità fine e poi grossolana per un periodo di sette giorni. Ha poi riferito di tre giorni di urina color cola che aveva un odore metallico e un sapore metallico in bocca. È tornata alla sua normale linea di base in un periodo di quattordici giorni con un significativo affaticamento generalizzato della durata di quasi quattro settimane.

La paziente ha poi sperimentato due brevi episodi di una settimana di allodinia del cuoio capelluto sinistro, dell'orecchio sinistro e del collo sinistro che si sono risolti da soli senza trattamento. Questi si sono verificati a metà febbraio, poi di nuovo a metà marzo 2021. Non aveva precedenti di sintomi simili in passato. Si è quindi presentata a una clinica ortopedica lamentando un dolore al trapezio sinistro che era cronico e lieve a causa di una vecchia lesione minore, credendo a quel tempo che si trattasse di un'esacerbazione di questa lesione muscoloscheletrica. Ha descritto il dolore come "nella stessa regione" ma non con la stessa qualità o gravità del dolore. Aveva anche un dolore al collo cervicale subacuto, nuovo e non correlato al dolore del trapezio. Non aveva mai avuto dolore al collo prima di avere la sua reazione acuta al vaccino COVID-19 nel gennaio 2021. Il suo dolore alla spalla sinistra ha descritto come molto sproporzionato rispetto a quello che aveva sentito in passato sia per gravità che per posizione generale, quindi sospettava un nuovo dolore di insorgenza . È stata eseguita una risonanza magnetica del plesso brachiale sinistro senza contrasto per escludere inizialmente una lesione del trapezio. La risonanza magnetica era negativa per lesione alla spalla, ma era positiva per linfoadenopatia isolata cervicale, sopraclaveare e ascellare sinistra. Era anche positiva per stenosi cervicale sinistra cronica lieve ed ernie

Questo è stato inizialmente considerato la causa del suo dolore.

La paziente è stata poi visitata da neuro colonna vertebrale il 10 aprile 2021. A quel tempo, ora si presentava anche con parestesia intermittente generalizzata al braccio sinistro senza una specifica distribuzione del nervo e il dolore al collo era "come un nervo" riportato dal paziente e la gravità del dolore era generalmente sproporzionato rispetto alla sua immagine. Le furono somministrate ulteriori iniezioni di trigger point e posta in terapia fisica.

Non ha risposto al calore, allo stretching o alla massoterapia con la terapia fisica.

Durante la sua terza visita ha ricevuto una trazione cervicale. Dopo la trazione cervicale, ha sviluppato un peggioramento del dolore alla colonna vertebrale cervicale e ha sviluppato il ritorno del suo grave cuoio capelluto sinistro, della faccia sinistra, dell'orecchio sinistro e dell'allodinia del collo sinistro.

La sua neuropatia al braccio sinistro è peggiorata diventando un dolore più bruciante e consistente rispetto alla parestesia. Ha descritto il suo braccio sinistro come "caldo fuori e freddo dentro".

Al suo follow-up con neuro colonna vertebrale il 27 aprile 2021, è stata ordinata una risonanza magnetica cervicale dedicata senza contrasto in base al peggioramento dei suoi sintomi....

Per quanto riguarda i cambiamenti nei sintomi del paziente si sono verificati il 19 maggio 2021 quando la paziente ha notato dopo un episodio di pianto che ha sviluppato un completo intorpidimento del labbro superiore sinistro, della punta del naso sinistro e della guancia sinistra in una distribuzione trigeminale V2 sinistra. Ha descritto l'intorpidimento come un'anestesia completa che è durata 30 minuti e poi si è risolta lentamente. Il giorno seguente, 20 maggio 2021, ha avuto di nuovo un episodio di aumento della pressione intercranica con starnuti e ha sviluppato l'intorpidimento completo precedentemente menzionato alla distribuzione trigeminale V2 sinistra del suo viso.

Dopo aver chiamato il neurologo è stata indirizzata al pronto soccorso per una valutazione urgente. Al pronto soccorso ha ricevuto una risonanza magnetica cerebrale con e senza contrasto. I risultati della risonanza magnetica hanno rivelato iperintensità T2 sparse con dettatura che esprime la possibilità di sequele di precedenti infiammazioni o infezioni. Anche il modello di emicrania è stato menzionato.Nessun mal di testa si era verificato dalla reazione immediata del gennaio 2021 originale dopo il vaccino COVID-19. È stata dimessa a domicilio stabile con risoluzione dell'intorpidimento facciale sinistro. Il paziente è rimasto stabile per alcuni giorni con ritorno alla neuropatia basale all'allodinia della parte superiore del braccio sinistro e del collo sinistro.

Il 27 maggio 2021 ha sviluppato un dolore neuropatico che si è diffuso più distalmente al suo lato sinistro. La neuropatia si estendeva all'addome anteriore sinistro, alla parte bassa della schiena sinistra e quella sera alla gamba e al piede sinistro. Ha descritto il coinvolgimento non solo in faccia ma nella bocca con dolore neuropatico alle membrane buccali e alla lingua solo sul lato sinistro e un sapore metallico era tornato. Ha sviluppato dolore ai nervi dei denti sinistri e delle gengive. Ha descritto i suoi denti come "masticare il metallo" e ha avuto difficoltà ad aprire la mascella. La neuro è stata informata e le è stata somministrata una TC stat testa e collo, nonché una TC del rachide cervicale con e senza contrasto. La testa e il collo CTA erano negativi per anomalie vascolari.

Il 29 maggio 2021, è stata avviata con Lyrica 75 mg due volte al giorno per il dolore neuropatico ed è stata indirizzata alla neurologia per ulteriori accertamenti poiché una causa strutturale spinale diretta non era evidente nell'imaging esteso. Entro il 3 giugno 2021, la sua dose di Lyrica per ridurre il dolore del 50% è stata aumentata a 150 mg due volte al giorno. Si è presentata in neurologia il 7 giugno 2021 per la sua prima valutazione e piano di trattamento. Aveva ampi pannelli di laboratorio, EMG, ed era stata programmata una biopsia cutanea per valutare una neuropatia delle piccole fibre.


TEST DEL SANGUE

B12 286 (Inizio supplemento B12).Pannello lipidico (colesterolo totale lievemente insignificante e aumenti di LDL).

Non degno di nota:CBC, CMP, A1C, SPEP, pannello riflesso ANA, RF, ACE, HIV, pannello epatite acuta, complimento C3, complimento C4, pannello dell'encefalopatia, MMA, crioglobina, VGEF, ANCA, anticorpi IgM e IgG di Lymes, CRP <1 , ESR 3, Estrogeno 45, progesterone 0,2, Immunoglobulina A 237, HSV tipo ½ IgM Ab, Varicella-Zoster PCR, Herpes Simplex Virus PCR. Varicella-Zoster IgM Ab e IgG VZV herpes zoster, pannello paraneoplastico Ab, UA completo, gravidanza urinaria, siero dell'acido metilmalonico, prealbumina 32, elettroforesi sierica delle proteine con riflesso, SPEP totale proteico 6.9, titolo MMR e Ab di superficie dell'epatite B.


ALTRE DIAGNOSTICHE

Il 25 maggio 2021, ha ricevuto uno studio elettromiografico (EMG) per valutare il coinvolgimento delle grandi fibre. Questo studio era insignificante e non mostrava segni di coinvolgimento di grandi fibre.

Il dolore emineuropatico sinistro del paziente ha continuato ad aumentare e la dose di Lyrica è aumentata a 225 mg due volte al giorno. Il 17 giugno 2021, la neurologia ha proceduto alla procedura di biopsia cutanea per diagnosticare una sospetta neuropatia delle piccole fibre. Le biopsie sono state prelevate dalla parte superiore della coscia sinistra, dal polpaccio sinistro e dal piede sinistro. Le biopsie cutanee erano diagnostiche per una neuropatia delle piccole fibre non dipendente dalla lunghezza (NLD-SFN) in tutti e tre i siti di biopsia.


La neurologia ha seguito i risultati di conferma della biopsia con l'invio di campioni di sangue speciali alla Washington University di St. Louis nel Missouri per autoanticorpi TS-HDS e anticorpi FGFR3. Il test degli anticorpi FGFR3 è risultato negativo. Il paziente era significativamente positivo per autoanticorpi TS-HDS, risultati negativi < 10.000 range di riferimento. Risultato paziente >35.000


La recente scoperta di questi autoanticorpi unici è significativa, ma fino a che punto è attualmente sconosciuta. Un articolo di Alexander Chamessian, MD PhD alla Washington University, St. Louis, spiega che l'obiettivo dei test diagnostici per autoanticorpi come FGFR3 o TS-HDS è quello di utilizzare eventualmente la loro presenza o assenza per guidare il trattamento dei pazienti. Chamessian (2021) spiega: “In questo momento, non ci sono trattamenti specifici per i pazienti che hanno entrambi gli autoanticorpi. Tuttavia, dato che la loro presenza suggerisce un'immunità disfunzionale, ne consegue che le terapie modulanti del sistema immunitario potrebbero offrire benefici, come fanno per altre neuropatie autoimmuni come la sindrome di Guillain-Barre e la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica” .

Le condizioni di questo paziente hanno continuato a peggiorare con la nuova insorgenza di sensazioni descritte come "vibrazioni interne" e "shock interni". Ha descritto queste sensazioni come sottili settimane prima, ma più intense e frequenti all'inizio di agosto 2021. Ha anche sviluppato alcuni segni e sintomi che suggeriscono disautonomia tra cui lievi difficoltà di equilibrio quando si è affaticati la sera, difficoltà ad avviare il flusso di urina, stitichezza e tachicardia posturale . Rimane una possibilità che questi sintomi derivino da effetti collaterali del farmaco, ma in combinazione potrebbero ancora rappresentare qualche componente della neuropatia disautonomica.

Gli studi hanno cominciato a emergere relativi a questo argomento. Uno studio clinico in fase due attraverso il National Institute of Health (2021) ha finora trovato, su 322 pazienti; Il 28% aveva un anti-TS-HDS elevato, il 17% aveva un anti-FGFR elevato, il 96% aveva una disfunzione autonomica, il 71% aveva un ENFD anormale e il 49% aveva un SGNFD anormale.

Un altro studio ha scoperto che "gli anticorpi TS-HDS/FGFR3 erano presenti in pazienti con disfunzione autonomica indipendentemente dal fatto che avessero biopsie cutanee normali o anormali, a meno che ENFD/SGNFD non fossero combinati per la sieropositività anti-FGFR3" (5) Travino & Novac (2021).

Ha continuato con un aumento del fastidio buccale e del coinvolgimento della lingua. Si lamentava di problemi a dormire a causa dei suoi denti che "scintillavano come stelle" di notte. È stata visitata dalla gestione del dolore il 16 agosto 2021 nel periodo in cui i suoi sintomi non erano più limitati a un'emi-presentazione, ma sono diventati rapidamente sistemici lasciandola con dolore neuropatico in tutto il suo corpo. La data stimata per la conversione alla presentazione bilaterale è il 10 agosto 2021. In aggiunta al regime precedentemente indicato, è stata avviata la microsomministrazione di Naltrexone 1 mg. Questo non si è rivelato utile. La sua peggiore fonte di dolore è rimasta nella regione periscapolare sinistra in un'area di dimensioni ridotte a un quarto direttamente a sinistra di C7-T1. È stata rimandata alla neuro colonna vertebrale per ricevere ulteriori iniezioni di punti trigger in quest'area il 27 agosto 2021. Queste non si sono rivelate utili.

Le considerazioni primarie in questo momento sono diventate tentativi di soppressione immunitaria per trattare una possibile causa sottostante a causa del test positivo per gli autoanticorpi TS-HDS. Il 5 settembre 2021, il paziente ha iniziato una dose steroidea orale ad alta dose di prednisone 60 mg al giorno per 7 giorni, 40 mg al giorno per 7 giorni, 20 mg al giorno per 7 giorni, quindi 10 mg per 7 giorni. La paziente al giorno 6 della prima settimana di 60 mg al giorno si è lamentata di uno shock e di una vibrazione interni così significativi che era come se stesse tremando in tutto il corpo, ma non si muoveva. Ha riferito che gambe e braccia saltavano dal letto internamente senza essere visualizzate dagli altri o da se stessa mentre si muovevano fisicamente. È stata portata a Solumedrol 1.000 mg IV al giorno per cinque giorni di raffica. Non ha risposto con un miglioramento dei sintomi con steroidi ad alte dosi. Da allora è stata rimessa in un cono di sei settimane di prednisone orale a 60 mg al giorno attualmente dopo il carico IV.

La terapia con IVIG è stata appena iniziata con un ciclo di carico di 5 giorni di 400 mg/kg/giorno che sta tollerando bene, seguito da 1 g al giorno per 2 giorni al mese per 6 mesi. Se questo non ha successo, nel suo piano di cura possono essere presi in considerazione la plasmaforesi o gli anticorpi monoclonali. Inoltre, una puntura lombare è programmata in 10 settimane se l'IGIV non ha migliorato i sintomi in considerazione di una diagnosi alternativa come la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP). Attualmente non ha debolezza degli arti, ma sarà monitorata per lo sviluppo di questo. Come precedentemente presentato, le sue immagini fino ad oggi non mostrano prove di una condizione demielinizzante. L'imaging futuro sarà necessario se i sintomi aggiuntivi presenti e/o la puntura lombare sono positivi per i segni di infiammazione.

Il beneficio di IVIG nei pazienti con neuropatia delle piccole fibre positivi per autoanticorpi TS-HSD è in fase di studio. Uno studio clinico di fase due è attualmente condotto dal National Institute of Health (2018), con l'obiettivo dello studio di sviluppare un razionale per il trattamento selettivo della neuropatia delle piccole fibre con immunoglobuline (IVIG) nei pazienti appropriati. I ricercatori ipotizzano che gli individui con autoanticorpi diretti contro antigeni neuronali (TS-HDS e FGFR3) e prove confermate di neuropatia delle piccole fibre (mediante l'analisi della biopsia cutanea della densità delle fibre nervose intraepidermiche) avranno un miglioramento sia della densità delle fibre nervose che del dolore dopo il trattamento con immunoglobuline” (4) Identificatore: NCT03401073.

Si prevede di iniziare con Cellcept 250 mg due volte al giorno per 7 giorni, quindi aumentare a 500 mg due volte al giorno. A questo punto, la soppressione immunitaria sistemica, nei tentativi di controllare la produzione di autoanticorpi, rimane come parte delle limitate opzioni attualmente rimanenti nel trattamento di questo paziente.

Il raggio d'azione per l'assistenza nel caso in rapido declino e scarsamente controllato di questo paziente è stato recentemente esteso alla Washington University a St. Louis nel Missouri e in attesa di consultare il dipartimento di neurologia della Mayo Clinic.

Qualsiasi aiuto con questo caso sarebbe apprezzato. Si prega di contattare direttamente con tutte le informazioni pertinenti.


ESPLORARE LE POSSIBILI CAUSE SOTTOSTANTI

L'autoimmunità associata al vaccino è un fenomeno ben noto attribuito alla reattività crociata tra antigeni o all'effetto dell'adiuvante (Goriely & Goldman, 2007).

Stanno emergendo varie teorie, che esplorano le cause alla base di queste complicanze neurologiche, autoimmuni e di altro tipo post vaccinazione COVID-19


Il meccanismo fisiopatologico proposto per la polineuropatia associata al vaccino è un'ipersensibilità immuno-mediata al glicole polietilenico solvente/adiuvante (Kafaie, Kim & Krause 2016)

Un articolo di Talotta (2021) riporta che


"le reazioni sembrano essere dose-dipendenti e più comuni nei partecipanti di età inferiore ai 55 anni. Questi risultati dipendono presumibilmente dalla maggiore reattogenicità che si verifica nei giovani che può conferire una maggiore protezione verso gli antigeni virali ma anche predisporre a un maggior carico di effetti collaterali immunologici” e “oltre al meccanismo di mimetismo molecolare, i vaccini a mRNA possono dare origine a una cascata di eventi immunologici che alla fine portano all'attivazione aberrante del sistema immunitario innato e acquisito”.

In un articolo che discute il rilevamento dell'acido nucleico e l'autoimmunità, Pelka (2016) spiega che:


l'up-regulation di queste vie immunologiche è ampiamente considerata alla base di diverse malattie immuno-mediate, specialmente in soggetti geneticamente predisposti che hanno una ridotta clearance dei nuclei acidi.

Questo paziente non ha una storia di malattia autoimmune o predisposizione nota, ma può essere un esempio di malattia autoimmune innescata senza predisposizione.


Un articolo di Schurz (2019) che esplora il cromosoma X e gli effetti specifici del sesso sulla suscettibilità alle malattie infettive, discute la possibilità che


"giovani individui di sesso femminile, a causa della sovraespressione di geni legati all'X che presiedono alla risposta antivirale e all'effetto stimolante giocato dagli estrogeni sul sistema immunitario. Il cromosoma X ospita diversi l geni coinvolti nella risposta immunitaria, inclusi i geni TLR7 e TLR8 e circa il 10% dei microRNA che controllano indirettamente l'attivazione del sistema immunitario”. Ciò pone la questione del livello di predisposizione agli effetti collaterali immunologici del vaccino COVID-19 in questa paziente, dato il suo sesso e la sua fascia di età.

Goriely & Goldman (2007) hanno affermato che,


"fino a prova contraria, la somministrazione di un vaccino contro l'acido nucleico può invece mettere questi individui a rischio di effetti collaterali immunologici indesiderati sensibilizzando i PRR o generando cloni cellulari e anticorpi cross-reattivi. Inoltre, il vaccino a mRNA COVID-19 potrebbe stimolare in modo diverso le cellule dendritiche mieloidi o plasmacitoidi (DC), generando uno squilibrio nelle vie delle citochine a valle che svolgono un ruolo cruciale nell'autoimmunità e nell'autoinfiammazione”.

Sebbene esistano e siano attualmente in fase di esplorazione molte teorie sulla causa, la risposta autoimmune di questo paziente al vaccino Moderna COVID-19 si è dimostrata critica. La ricerca è necessaria per aiutare a prevenire incidenze simili.


RIEPILOGO

In sintesi, questo caso mostra la prova che, sebbene rari, sono davvero possibili le complicanze neuroimmuni delle neuropatie delle piccole fibre correlate al vaccino post COVID-19. Sebbene rari, questi pazienti possono soffrire molto ed eventi come questi devono essere ricercati, segnalati e prontamente studiati per garantire la sicurezza continua della produzione di vaccini. La paura dell'esitazione del vaccino tra la popolazione generale se casi di questa natura vengono portati alla luce, non può svolgere un ruolo nel procedere rigorosamente con studi di follow-up sulle complicanze dopo il vaccino COVID-19 e determinare una relazione causale i vaccini a base di proteine ​​del picco di mRNA e sequele neuroimmuni.

È comprensibile che siano necessari sforzi globali decisi per controllare l'attuale pandemia di COVID-19, compresa la vaccinazione di massa della nostra popolazione generale per prevenire la diffusione della malattia, ridurre al minimo i decessi per COVID-19 e proteggere i fattori socioeconomici nella società. Ma nell'era della somministrazione di vaccini di emergenza, un'attenta analisi della popolazione di pazienti che ha sperimentato effetti collaterali del vaccino probabilmente dovuti al proteoma umano contro il sequenziamento del peptide del vaccino, gli scienziati del vaccino devono ricercare queste reazioni immunitarie acute all'inoculazione per aiutare a prevenire future patologie autoimmuni.


AUTHORS:

Tara Anne Taylor, FNP

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