
SINDROME DI SJÖGREN
La sindrome di Sjögren è una patologia infiammatoria causata da un'anomalia del sistema immunitario. I sintomi caratteristici di questa malattia autoimmune insorgono a livello delle ghiandole esocrine, in particolare quelle dell'occhio e della cavità orale; successivamente, vengono coinvolti anche altri organi e tessuti dell'organismo.Essa e' caratterizzata da un infiltrato linfoplasmocellulare che conduce alla perdita progressiva della funzionalità ghiandolare.
A scatenare l'infiammazione sono delle disfunzioni del sistema immunitario. Quest'ultimo, infatti, determina dei danni all'organismo, anziché difenderlo, come di norma dovrebbe fare, da agenti patogeni (virus e batteri) e altre malattie.
La sindrome di Sjögren, pertanto, è considerata anche una patologia autoimmune.
La sindrome si divide in:
SINDROME DI SJÖGREN, FORMA PRIMITIVA
È la forma che compare in modo isolato, senza associazione con altre malattie.
SINDROME DI SJÖGREN, FORMA SECONDARIA
Si tratta della forma che compare in associazione con altre malattie autoimmuni, quali:
-
Artrite reumatoide
-
Lupus eritematoso sistemico (LES)
-
Sclerodermia
-
Cirrosi biliare primitiva
-
Tiroidite di Hashimoto
-
Connettivite mista
-
Vasculiti sistemiche
Epidemiologia
La prevalenza della Sindrome di Sjögren nella popolazione generale non è stata ancora precisamente valutata: si ritiene che la forma primitiva si presenti con una percentuale dello 0.3-1.5%. Nella popolazione geriatrica è stata stimata una prevalenza del 3% (1). La malattia si manifesta più frequentemente in donne di età compresa tra i 40 e 50 anni (rapporto femmine: maschi di 9:1).
Per quanto riguarda l'incidenza, invece, pare che i nuovi casi all'anno siano circa 3-6 ogni 100.000 abitanti.
L'ipotesi più accreditata sostiene che un virus scateni la reazione autoimmune solo in un individuo geneticamente predisposto; pertanto, la presenza di una sola delle due componenti (genetica o virale) non sarebbe sufficiente a determinare la sindrome di Sjögren. Ci sono virus più accreditati di altri, come per esempio il citomegalovirus, il virus di Epstain-Barr, i Coxsackie Virus e alcuni retrovirus (HTLV-1 e HVR-5), ma dati certi ancora non esistono.
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche all’esordio possono essere aspecifiche e comparire molti anni prima della diagnosi definitiva.
MANIFESTAZIONI INIZIALI DI SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA
1-Secchezza oculare soggettiva 47%
2-Soggettiva secchezza delle fauci 42.5%
3-Artralgie/ artriti 28%
4-Tumor parotideo 24%
5-Fenomeno di Raynaud 21%
6-Febbre/ astenia 10%
7-Dispareunia 5%
8-Interessamento polmonare 10,5%
9-Interessamento renale 1.5%
1- Interessamento oculare: i pazienti riferiscono bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo e fotofobia;obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca, non specifico per la Sindrome di Sjögren, ma che deve essere indagata con i seguenti test (facilmente applicabili, ma anche scarsamente specifici perchè possono essere influenzati da diversi fattori quali condizioni ambientali, età, ansia, depressione, uso di psicofarmaci):
-
TEST DI SCHIRMER: valuta il pool lacrimale, tramite una striscia di carta bibula messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore. Il test risulta positivo se, dopo 5 minuti, la striscia è imbibita meno di 5 mm.
-
BREAK-UP TIME TEST (BUT): si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura con lampada a fessura. Valuta quindi l'alterazione del film lacrimale. Un tempo di rottura inferiore a 10 secondi è da considerarsi patologico.
-
ROSA BENGALA TEST: il colorante rileva cellule dell'epitelio congiuntivale e corneale danneggiate o con scarsa vitalità. All'osservazione alla lampada a fessura emerge un quadro di cheratite filamentosa o punctata.
-
Le complicanze oculari comprendono: la congiuntivite infettiva (stafilococcica), le ulcerazioni corneali, l'uveite posteriore.
2- Interessamento orofaringeo: una riduzione della secrezione salivare è responsabile della sensazione di secchezza orale, delle alterazione del gusto, dell'aumento di carie dentarie, che sono riferiti dai pazienti. Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente una tumefazione delle parotidi, che all'esordio di malattia, può essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale. Vanno escluse altre cause di xerostomia o tumor parotideo, quali: infezioni virali (HIV, HCV), sarcoidosi, neoplasie, endocrinopatie (diabete mellito, acromegalia, iperlipoproteinemie ...), terapia con antiipertensivi o parasimpaticolitici. Vanno eseguite:
-
SCIALOGRAFIA: si esegue introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. Si osservano tipicamente scilectasie, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali, oppure microcalcificazioni e marcata ritenzione del mezzo di contrasto dopo stimolo acido (succo di limone).
-
BIOPSIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI: è altamente specifica per S. di Sjögren se il prelievo comprende 5-10 ghiandole, con il tessuto connettivo circostante; il tessuto presenta infiltrati linfocitari, con un focus score>1.
MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI NELLA SINDROME DI SJÖGREN
1-Artralgie/ artriti 60-70%
2-Fenomeno di Raynaud 35-40%
3-Linfoadenopatia 15-20%
4-Coinvolgimento polmonare 10-20%
5-Coinvolgimento renale 10-15%
6-Vasculite 5-10%
7-Coinvolgimento epatico 5 -10%
8-Linfoma 5-8%
9-Neuropatie periferiche 2-5%
10-Miosite 1-2%
1- Apparato osteoarticolare: Il 60-70% dei pazienti presenta nel corso della malattia episodi di artite, artralgie e morning stiffness. Va eseguita:
-
RADIOGRAFIA OSTEOARTICOLARE: che non evidenzia alterazioni erosive.
2- Interessamento cutaneo: il fenomeno di Raynaud si presenta nel 35% dei pazienti, accompagnato da un aspetto edematoso delle mani, in assenza di teleangectasie e ulcere digitali. possono manifestarsi anche porpora ipergammaglobulinemica ed eritema anulare.Vanno eseguiti:
-
EMOCROMO CON FORMULA E PIASTRINE (in genere anemia normocromica e normocitica e linfo-leucopenia)
-
ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE, con valutazione delle classi anticorpali (in genere ipergammaglobulinemia policlonale specie a carico delle IgG e IgA)
-
VES (in genere aumentata)
-
GLICEMIA
-
CRIOGLOBULINEMIA
-
COMPLEMENTEMIA (in genere riduzione di C3 e C4)
-
ANA (si ritrovano nelle forme secondarie con specificità della connettivite associata)
-
ENA (anti-SSA e anti-SSB sono presenti, spesso insieme, nel 50-70% dei casi di Sindrome di Sjögren primaria)
-
CAPILLAROSCOPIA
Criteri classificativi (da Vitali e coll., 1993)
I. Sintomi oculari: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:
-
Ha una sensazione giornaliera e fastidiosa di secchezza oculare da almeno 3 mesi?
-
Ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi?
-
Fa uso di lacrime artificiali più di tre volte al giorno?
II. Sintomi orali: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:
-
Ha una sensazione giornaliera di secchezza orale da almeno 3 mesi?
-
Ha avuto in età adulta episodi ricorrenti e persistenti di tumefazione delle ghiandole salivari?
-
E' costretto a bere frequentemente quando mangia cibi secchi?
III. Segni oculari: evidenza di impegno oculare documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:
-
Test di Schirmer I (<5 mm in 5 min)*
-
Test al Rosa Bengala (score >4 secondo van Bijsterveld)
IV. Istopatologia: un focus score >1 nelle ghiandole salivari minori:
V. Impegno delle ghiandole salivari: evidenza di impegno delle ghiandole salivari documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:
-
Scintigrafia salivare
-
Scialografia parotidea
-
Flusso salivare non stimolato( <1.5 ml in 15 min)*
VI. Autoanticorpi: presenza nel siero dei seguenti autoanticorpi:
-
anti-Ro (SSA) o La(SSB)
* questo test non deve essere tenuto in considerazione nei soggetti oltre i 60 anni, ove la riduzione può essere legata all'età.
REGOLE PER LA CORRETTA CLASSIFICAZIONE:
La presenza di 4 o più criteri in pazienti senza malattie potenzialmente associate alla S. di Sjögren è indicativo di SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA.
Nei pazienti con malattie potenzialmente associate alla Sindrome di Sjögren la positività del punto I o II più quella di almeno 2 fra i punti III-VI è probante per una SINDROME DI SJÖGREN SECONDARIA
CRITERI DI ESCLUSIONE
Linfoma persistente, AIDS, sarcoidosi, graft vs host disease, sialoadenosi, uso di antidepressivi, antipertensivi, neurolettici, parasimpaticolitici.
Diagnosi differenziale
-
altre cause di xerostomia e di xeroftalmia
-
forme di Sindrome di Sjögren secondarie
-
linfoma
-
crioglobulinemia di tipo II, infezione da HCV
-
AIDS
Terapia
Preventiva:
-
igiene orale, visite oculistiche periodiche, umidificazione degli ambienti.
Sintomatica:
-
per il trattamento della secchezza oculare è consigliato l'uso di LACRIME ARTIFICIALI a base di metilcellulosa o di polivinil alcol.
-
per il trattamento della secchezza orale è consigliata la frequente assunzione di liquidi, l'uso di spry o gel idratanti del cavo orale.
Sistemica:
-
FANS
-
steroidi a basse dosi
-
idrossiclorochina
-
immunosoppressori
Articolo tratto da:
. Dr F. Franceschini, Dr.ssa I. Cavazzana-Reumatologia e Immunologia Clinica - Spedali Civili Brescia-http://www.bresciareumatologia.it/Sjogren.htm
. http://www.my-personaltrainer.it/salute/sindrome-di-sjogren.html
Bibliografia
1. Drosos AA, Andonopoulos AP, et al. Prevalence of Primary Sjogren’s Syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol. 1988; 27: 123-7.